משבר הביטוחים הסיעודיים: המדינה מקשיחה את תנאי הזכאות ותאפשר לגבות פרמיות מילדים
משבר הביטוחים הסיעודיים: המדינה מקשיחה את תנאי הזכאות ותאפשר לגבות פרמיות מילדים
החל מ-2025: מבוטחים יידרשו להוכיח אי-יכולת לבצע 4 פעולות יומיומיות במקום 3 כדי להיות מוגדרים סיעודיים. לראשונה: קופות החולים יוכלו לגבות תשלום גם ממבוטחים מתחת לגיל 18. הממונה על שוק ההון: "מהלך כואב שנעשה רק לאחר שמוצו כל האפשרויות"
הקשחת מבחני הזכאות, גביית פרמיות מילדים ודרישת הוכחה על תשלום למטפל: הממונה על שוק ההון עמית גל פרסם לציבור היום (ה') את השינויים הרגולטורים שהוא מתכנן לבצע כדי לטפל במשבר הביטוחים הסיעודיים.
הצעד המשמעותי ביותר הוא הקשחת מבחני ה-ADL, כך שאדם סיעודי יוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות ארבע מתוך שש הפעולות. מבחני ADL מעריכים את יכולתו של אדם לבצע פעולות יום־יומיות בסיסיות כדי לקבוע האם זכאי לקצבת סיעוד. כיום אדם סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, התניידות ושליטה על סוגרים. החל מה-1.1.2025, אדם סיעודי יוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות ארבע פעולות.
בנוסף להגדלת מספר הפעולות, יחולו גם שינויים בהגדרות של חלק מהפעולות. כיום, הגדרת הפעולה "להתלבש ולהתפשט" היא "יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם". באופן זה, אדם שיכול ללבוש חולצת טריקו, אך לא יכול ללבוש חולצה מכופתרת, עשוי להיחשב כמי שאינו יכול להתלבש עצמאית. כעת ההגדרה תשונה כך שרק מי שאינו יכול ללבוש אף סוג של בגד שמכסה את פלג גופו העליון והתחתון ייחשב כמי שאינו יכול להתלבש ולהתפשט עצמאית.
שינוי נוסף נוגע לשימוש באביזרים: כיום אדם שנעזר לדוגמא באמצעי שתומך בהליכתו, נחשב כמי שאינו יכול להתנייד עצמאית. כעת יחול שינוי בהגדרה כך ששימוש באביזרים לא ייחשב כחוסר יכולת לבצע פעולה מסוימת.
פרט לכך, יחול שינוי גם בהגדרת הפעולה "להתרחץ": כיום, אדם שאינו מסוגל להיכנס לאמבטיה נחשב כמי שאינו יכול להתרחץ עצמאית. לצד זאת, הוא ייחשב כמי שאינו יכול להתנייד, כך שהדבר ייחשב כשתי פעולות שאינו יכול לבצע. "הגדרה זו יוצרת כפילות עם הערכת יכולת הניידות של המבוטח, שכן קושי בכניסה ויציאה מהאמבטיה או המקלחת נובע בעיקר מבעיות ניידות", נכתב בטיוטת התקנות שפרסמה רשות שוק ההון.
מעבר להקשחת תנאי הזכאות, רשות שוק ההון קבעה שקופות החולים יוכלו לגבות פרמיות ממבוטחים בהתאם למועד ההצטרפות של המבוטח, ולא רק על פי גילו. מטרת הסעיף היא לאפשר לקופות החולים לגבות פרמיות מילדים ונוער, בשונה מהמצב כיום בו הן אינן יכולות לגבות פרמיות למבוטחים שגילם קטן מ-18.
לא ברור אם מבחינה משפטית יהיה ניתן לגבות מילדים שכבר מבוטחים, כך שהדבר ישפיע רק על מי שיצורפו לביטוח לאחר ה-1.1.2025, ורק בהינתן שקופות החולים אכן יחליטו לגבות פרמיות.
השינוי המשמעותי השלישי שקבע הממונה על שוק ההון הוא שחברות הביטוח יוכלו לדרוש ממבוטחים הוכחה על העסקת מטפל. כ-90% מהחולים הסיעודיים נצאים בביתם ולא במוסד טיפולי. כיום הם לא נדרשים לספק כל הוכחה שהם אכן מסתייעים במטפל. כעת חברות הביטוח יוכלו לדרוש אחת לשנה הוכחה על הסתייעות במטפל "לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה".
השינויים שביצע גל יצמצמו את מספר החולים שיוגדרו כסיעודיים מעתה והלאה וכך יפחיתו את תשלומי התביעות, ולצד זאת גביית פרמיות מילדים ככל שתתבצע תסייע להגדיל את ההכנסות. השאלה היא האם השינויים האלו יספיקו בטווח הארוך כדי למנוע את קריסת הקופות.
בטווח הקצר, השאלה המרכזית היא האם השינויים האלו יהיו שינוי מספק עבור חברות הביטוח, שחוששות לחתום על הסכם מול כללית, ולמצוא עצמן אחראיות לקריסת הביטוח של מיליוני בני אדם. שתי המועמדות המרכזיות הן הראל, שמתפעלת כיום את הביטוחים של כללית והכריזה כבר לפני שנה שהיא לא מעוניינת לחדש את ההסכם עם הקופה, וכלל ביטוח - שהחלה במגעים ראשוניים עם החברה. כעת, לאחר שגל פרסם את טיוטת הערותיו, כל הענף ימתין לתגובתן של חברות הביטוח.
הממונה על שוק ההו עמית גל התייחס לפרסום התקנות ואמר: "המצב הנוכחי אליו נקלע הביטוח הסיעודי אילץ את הרשות לבצע צעדים הכרחיים לטובת הבטחת ביטחונו הכלכלי של ציבור המבוטחים בישראל. חשוב להבהיר כי כל שינוי בזכאות המבוטחים הוא מהלך כואב וקשה, ונעשה רק לאחר שמוצו כל האפשרויות האחרות, תוך הבנת האחריות הציבורית לה אנו נדרשים בעת הזו. לאחר שהוכח שמתווה הפעילות במתכונתו הנוכחית אינו בר קיימא, נוסיף ונפעל יחד עם כלל הגורמים הרלוונטיים בשיתוף פעולה לטובת מציאת פתרון ארוך טווח, תוך שמירה על האינטרס הציבורי של אזרחי ישראל".
מקופ"ח כללית נמסר: "כללית פנתה אל חברות הביטוח ופועלת באופן נמרץ לנסות ולקדם הסכם עימם על בסיס התיקונים כאמור. הפעילות המהירה מקבלת משנה תוקף לאור מכתבו הבהול של מנכ"ל משרד הבריאות למזכיר הממשלה מהבוקר בדרישה לפתור את המשבר הלאומי של הביטוחים הסיעודיים".
