משבר הביטוח הסיעודי: כדור השלג התקציבי שיצר ביטוח לאומי
משבר הביטוח הסיעודי: כדור השלג התקציבי שיצר ביטוח לאומי
השינויים הדרמטיים שהוביל מאיר שפיגלר בביטוח לאומי הרחיבו את זכויות הסיעוד, במחיר של תמריצים בעייתים והגדלת הוצאות המדינה במיליארדי שקלים, ושיחקו תפקיד גם במשבר הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים - שעומדים לקרוס
תשומת הלב - הרגולטורית והציבורית - במשבר הביטוחים הסיעודיים, נתונה לקופת חולים כללית, שפוליסת הסיעוד שלה שמבטחת כ־2.6 מיליון מבוטחים, עומדת להפוך בעוד כחודש ללא רלבנטית. הסאגה הזו מאפילה על משבר עמוק בהרבה שגועש מתחת לפני השטח בקצבאות הסיעוד של ביטוח לאומי.
ביטוח לאומי משלם קצבאות סיעוד לגמלאים שהפכו לסיעודיים, כתלות במבחן הכנסה ובמצבם המשפחתי. גובהן המקסימלי מגיע כיום ל־6,748 שקל לחודש. בעשור האחרון חלה עלייה תלולה במספר הגמלאים שמקבלים קצבת סיעוד מביטוח לאומי: ב־2023-2012, מספרם גדל ב־118% לכ־346 אלף איש - יותר מרבע מהגמלאים בישראל. המגמה הזו תורגמה לעלייה חדה בהוצאה של ביטוח לאומי: בעוד שב־2018 שולמו קצבאות בהיקף של כ־7 מיליארד שקל, ב־2024 הסכום צפוי לעמוד על כ־18.5 מיליארד שקל - עלייה של 164% תוך שש שנים.
העלייה התלולה נובעת בעיקר ממספר שינויים במדיניות ביטוח לאומי החל מ־2017, אותם הוביל המנכ"ל לשעבר מאיר שפיגלר. השינוי המשמעותי ביותר הוא בבדיקות התלות - המבחנים שמבצע ביטוח לאומי כדי לקבוע זכאות לקצבת סיעוד. עד 2017, רוב הבדיקות נעשו בידי מעריכות שהגיעו פיזית לבתי הנבדקים. אלא ששפיגלר החליט להגדיל את ההסתמכות על מסמכים רפואיים ושיחות טלפון, באופן שהקל על אישור תביעות.
ב־2020, עם התפרצות הקורונה, המדיניות הורחבה וב־2021 רק כ־9% מהבדיקות נעשו פיזית. ביציאה מהקורונה, ביטוח לאומי אף הרחיב עוד יותר את ההתבססות על מסמכים רפואיים, וב־2023 כ־1.2% בלבד מהבדיקות נעשו בידי מעריכות. חשוב לציין: השינוי הגיע על רקע דיווחים רבים על התנהלות משפילה מצד הבודקים. אלא שקיים קונצנזוס בענף ששפיגלר סובב את ההגה בצורה חדה מדי.
פרט להפסקת הבדיקות, הונהגו שינויים נוספים: ברפורמה בקצבאות הסיעוד ב־2018 הורחבה האפשרות לקבל חלק מקצבת הסיעוד בכסף, במקום בשירות של מטפל. הדבר תימרץ הגשת תביעות בידי אנשים שלא היו זקוקים לשירותי סיעוד, וכן הרחיב את התמריץ של חברות למיצוי זכויות לפעול.
שינוי נוסף נוגע לרמות הסיעוד: החל מ־2018 ביטוח לאומי קבע 6 רמות לסיעוד. כדי לייצר תמריץ לשימור מצב המבוטחים, נקבע שרק ברמה הראשונה ניתן יהיה לקבל את מלוא הגמלה בכסף, אך במעבר לרמה השנייה, האפשרות תרד לשליש מגובה הגמלה. במקביל נקבע שינוי נוסף, לפיו בן משפחה יוכל להיות מוגדר כמטפל. כך שהגעה לרמות סיעוד גבוהות יותר איפשרה למשפחה לקבל יותר כסף, והתמריץ הכלכלי נשבר.
בנוסף, האפשרות להוריד את רמת הסיעוד ואף לשלול קצבה מאדם שנבדק ומצבו השתפר בוטלה, כך שנוצר תמריץ למי שהוגדר כסיעודי לתבוע בגין החמרה.
השינויים הגדילו את ההוצאה על סיעוד באופן שמאיים להביא את ביטוח לאומי לפשיטת רגל מוקדם מהצפוי, וגם השליכו על השוק הפרטי. מבוטחים שהוכרו בידי ביטוח לאומי ציפו לקבל הכרה מחברת הביטוח, והוראות שקבעה הממונה על שוק ההון ב־2018 דורית סלינגר לפישוט תהליכי התביעה של מבוטחים כנגד חברות הביטוח, הקשו על החברות לדחות תביעות של מבוטחים שהוכרו כסיעודיים בידי ביטוח לאומי.
בענף מכנים את שפיגלר חסר אחריות. הוא הנהיג מדיניות לכאורה רחבת לב, אך שמקשה על הדרג הפוליטי לבטלה, ושהכניסה את ענף הסיעוד לסחרור שעלול לפגוע באדם הפשוט.
אמנם משבר הסיעוד בקופות החולים נגרם גם כתוצאה מהתנהלות חסרת אחריות של כללית, ומכשל של רשות שוק ההון ומשרדי האוצר והבריאות, אך לצדם נמצאת גם מדיניות ביטוח לאומי. לכן, כדי לטפל במשבר לטווח הארוך, על הממשלה לקדם רפורמה שעונה באופן מעמיק על השאלות מיהו סיעודי ומה הסיוע שראוי ושאפשר להעניק לו.
ממאיר שפיגלר נמסר: "גאה שזכיתי להיות חלק ממערכת שהובילה דפוס שירות שאומר שחובתנו לעשות מה שנדרש כדי לדאוג שלא יהיה אזרח שלא יקבל קצבת סיעוד אם היא מגיעה לו".
מביטוח לאומי לא נמסרה תגובה.
