"אנחנו אלופי העולם בשיעור המקבלים קצבה סיעודית"
"אנחנו אלופי העולם בשיעור המקבלים קצבה סיעודית"
26% מהישראלים מעל גיל 65 מוגדרים כסיעודיים. ד"ר איציק הרמן, המייעץ לקופות חולים בענייני ביטוח וסיעוד, סבור כי כללי הזכאות לקצבה צריכים להשתנות: "עדיף לתת יותר למי שנמצא במצב קשה מאשר לתת מעט לכולם"; כתבה רביעית בסדרה
"להעלות פרמיה מצד אחד ולצמצם את הכיסוי מצד אחר זו דרך מאוד שטחית להתמודד עם הבעיה", משיב ד"ר איציק הרמן לשאלה האם הרעת התנאים בביטוחים הסיעודיים החל מהיום תסייע לייצב את הביטוחים הקורסים. הרמן מלווה את עולם הסיעוד שנים רבות ומכמה זוויות: הוא שימש כסמנכ"ל וראש תחום הבריאות והסיעוד בהראל ובחברות ביטוח נוספות, ליווה קרנות בחו"ל בתחום הביטוח והבריאות וייעץ למפקח על הביטוח בשנים 2009-2005. כיום הוא מייעץ לחלק מקופות החולים בתחום הביטוח הסיעודי. "כל עוד כללי הזכאות לגמלת סיעוד לא ישתנו, העסק לא יחזיק מים. יש לנו בעיה קשה מאוד וצריך לעשות חשיבה מחדש".
לכתבות הקודמות בסדרה:
למה הכוונה בשינוי כללי הזכאות?
הרמן: "הגענו למצב שאנחנו אלופי העולם בשיעור האנשים מתוך האוכלוסייה שמקבלים קצבה סיעודית, ויש לזה משמעות כלכלית כבדה. אבל מעבר לכך, אנחנו צריכים לחשוב כמדינה מה החזון שלנו עבור האוכלוסייה המבוגרת. האם אנחנו רוצים שהיא תהיה כמה שיותר בריאה ועצמאית, או שאנחנו רוצים שרבע מבני 65 ומעלה יוגדרו כמוגבלים הנזקקים לקצבה סיעודית? האחריות של מדינה היא לא רק לתגמל את אזרחיה או לתת להם קצבה, אלא גם לדאוג ככל האפשר לרווחתם ולעתידם, לדאוג שכמה שיותר מהם יהיו עצמאיים. העובדה שאנחנו המדינה עם שיעור מקבלי קצבה סיעודית כמעט הכי גבוה בעולם, לא מעידה טוב על המערכות שלנו".
לפי נתוני ה־OECD, בישראל 26% מבני 65 ומעלה מוגדרים כסיעודיים. כלומר, הם מקבלים קצבת סיעוד מביטוח לאומי וחלקם גם מביטוחי סיעוד פרטיים - רובם המוחלט ביטוחים של קופות החולים. נתון זה מציב את ישראל במקום השני ב־OECD. הנתונים מעודכנים ל־2020, כאשר בעשור האחרון מגמת העלייה בישראל הייתה מהגבוהות בעולם".
מה לא עובד במערכות שלנו?
"קודם כל, הרגולציה. זה מקרה קלאסי שבו רוב הגורמים התכוונו להיטיב, אבל התוצאה בעייתית. רשות שוק ההון, כרגולטור של הביטוחים הסיעודיים, מנסה מצד אחד לדאוג לזכויות המבוטח, ומצד שני לוודא שהמערכת תהיה מאוזנת ובטוחה. הביקורת שלי כלפיה היא שמתוך רצון להיטיב עם המבוטחים, השילוב של הקלה הדרגתית בהגדרת המצב הסיעודי יחד עם כללים מחמירים על אופן יישוב התביעות (שהגבילו את יכולת בחינת הזכאות של חברות הביטוח) תרם תרומה מכרעת להיווצרות המצב הקיים".
הרגולציה בישראל חריגה ביחס לעולם?
"ישראל חריגה מאוד בגישה ובהגדרה שלה למצב סיעודי. בנוסף לכך, אנחנו נכשלים בשיקום וברפואה מונעת, כלומר במניעת הידרדרות. יש מקומות בעולם, למשל באוסטרליה ובאנגליה, שבהם פותחו מודלים יעילים למניעת הידרדרות תפקודית. אפילו במגזר הביטוח הפרטי מפתחים מודלים שנותנים לחברות תגמול על אי־הידרדרות או על שיפור המצב. בארה"ב, פועל הסטארט־אפ הישראלי Assured Allies שהצליח בתוך שנתיים להוריד 20% מהתביעות בפוליסות סיעוד דרך פעולות מניעה".
קופות החולים אמורות לדאוג למניעת הידרדרות?
"יש בעיה בסיסית: ברגע שגוף נמצא בגירעון תפעולי, הוא משקיע במה שדחוף ולא במה שרצוי, ותשומת הלב והמשאבים לא ניתנים לתחומים הללו. המדינה צריכה להקדיש תקציבים ייעודיים לשיקום ולמניעה".
איפה עוד אנחנו חריגים?
"הרבה מדינות נוקטות גישה שהיא יותר מחמירה וגם יותר סוציאלית: הגישה הבסיסית, לפחות בתחום ביטוח הסיעוד הפרטי, היא שמצב סיעודי הוא מצב קיצון, שאדם שמגיע אליו זקוק באופן מובהק לעזרה מסיבית שיש לה עלויות משמעותיות כדי להמשיך ולחיות בכבוד. זה בא לידי ביטוי במבחני ADL שמגדירים אם אדם סיעודי ובאיזו רמה, בהתבסס על מספר פעולות היומיום שהוא מסוגל לבצע. ישראל היא המדינה היחידה שסופרת ביצוע חלקי של פעולה. בשאר המדינות סופרים אי־ביצוע מוחלט של פעולה".
זה לא נשמע בהכרח רע...
"במצב שבו התקציב מוגבל, אולי בטווח הקצר יותר אנשים נהנים מקצבה, אך בסופו של דבר, כמו שאנו רואים היום, כולם משלמים את המחיר. התוצאה היא שאלו שבמצב המוגבלות הקשה הזקוקים לסיוע משמעותי, יקבלו פחות. כשההגדרות לא מוחלטות, הן נתונות לפרשנות ולמשחקים ויוצרות דינמיקה לא ברורה. יש חברות למיצוי זכויות שמנצלות זאת. למה צריך להמציא מחדש את הגלגל ולהיות שונים מכל העולם המתקדם? גמישות בהגדרות היא סבירה כל עוד היא לא על חשבון המבנה הכלכלי.
"יש כאן שאלה עקרונית: האם אנחנו צריכים לתת יותר לאוכלוסייה שזקוקה יותר מכל לשירותי סיעוד, או לתת מעט לכולם? עמדתי החד־משמעית היא שצריך לתת יותר למי שנמצא במצב סיעודי קשה, שחווה קושי אמיתי ואובייקטיבי, ובמקביל יש לסייע לאדם המבוגר להיות עצמאי ככל האפשר".
ביטוח לאומי נותן יותר למי שנמצא במצב סיעודי קשה, לא?
"ביטוח לאומי אומנם משלם גמלת סיעוד מדורגת על פי חומרת המצב ומבחני הכנסה, אבל המדינה צריכה לדאוג לרשת הרבה יותר משמעותית למי שאין לו יכולת לממן את הסיוע, במקביל לסיוע רב יותר למצבים הקשים, וזה מה שקורה במדינות המפותחות בעולם. בסופו של דבר, השאלה היא איך מחלקים את המשאבים. אם לא ניתן ל־25% מאוכלוסיית בני 65 ומעלה, אלא ל־15% מהם שזקוקים לכך מאוד, נוכל לתת הרבה יותר".
הטענה היא שבניסיון למקד את הסיוע, האנשים עוברים מבחני אבחון משפילים. חלק מהמבוגרים גם לא רוצים להודות שקשה להם.
"הערכת אדם במצב סיעודי היא נושא מאוד רגיש ומורכב. אומרים לאדם מבוגר להיכנס ולצאת מהמקלחת, מבקשים שיראה אם הוא מסוגל לגרוב גרביים ושואלים אותו על שליטה בסוגרים. אין פתרונות פשוטים לעניין הזה כי כדי לבדוק את הדברים, צריך לבצע אבחון שנוגע בדברים הכי אינטימיים והכי רגישים. זה יכול להיתפס על ידי מי שעושים לו את הבדיקה הזו כבדיקה לא נעימה ומשפילה. אבל כדי שניתן יהיה לתת את הסיוע שאנשים זקוקים לו, צריכות להיעשות בדיקות, והן צריכות להיעשות באנושיות מרבית, בעדינות, תוך כיבוד של מי שנבחן. בשורה התחתונה, הדיון צריך להיות על האופן והרגישות שבה עורכים את הבדיקה ולא על עצם עריכת הבדיקה".
מה עוד צריך להשתנות?
"לפעמים העזרה שאדם זקוק לה היא אחרת. לדוגמה, אדם מבוגר שבמצבו עלול להחליק במקלחת ולכן הוא בסכנה מאוד גדולה. היום חברת הביטוח תגדיר אותו כאדם שאינו יכול להתקלח לבדו - שזו אחת הפעולות שנמדדות במבחן ADL, ויש סיכוי טוב שיוגדר כסיעודי. אבל אם התקנה של מעקה תפחית משמעותית את הסיכון כך שהוא יוכל להתקלח לבד, למה לא לאפשר לחברת הביטוח לממן התקנת מקלחת ומעקה, או פתרונות מונעים אחרים? זה עדיף על פני להכניס אותו להגדרה סיעודית, שיש לה גם אפקט פסיכולוגי ומנוון על האדם עצמו.
"עולם הביטוח הוא עולם מאוד שמרני, ורמת המעורבות והפיקוח של רשות שוק ההון כרגולטור גם מעודדת את השמרנות הזו. דווקא בביטוח האלמנטרי הבינו שביטוח לא צריך רק להסתכל על מצב קיים ולנתח את הסיכון ומכך לגזור אקטואריה ופרמיות, אלא להתייחס גם למניעה ולהפחתת הסיכון, למשל בעזרי רכב כמו מובילאיי".
