פרשנותקופ"ח כללית אולי תינצל, אך ענף הביטוח הסיעודי בדרך לקריסה
פרשנות
קופ"ח כללית אולי תינצל, אך ענף הביטוח הסיעודי בדרך לקריסה
הממונה על שוק ההון עמית גל הודיע על שורת צעדים לשם הצלת הביטוח הסיעודי של הכללית, ובהם הקשחת מבחני הזכאות; אלו אמנם צפויים להקטין משמעותית את מספר התביעות שיוגשו בעתיד, אך כנראה לא יספיקו בטווח הארוך; ובנוסף: הם יקטינו את המוטיבציה של הממשלה להיכנס לעובי הקורה
הממונה על שוק ההון עמית גל הודיע הערב (ה') על השינויים הרגולטוריים שהוא מתכנן לבצע כדי להציל מקריסה את הביטוח הסיעודי של קופ"ח כללית, בו מבוטחים 2.6 מיליון איש. צעדים אלו כוללים הקשחת מבחני הזכאות, אפשרות לגבות פרמיות מילדים ולדרוש מחולים סיעודיים הוכחה שהם מסתייעים במטפל.
אלו לא השינויים הראשונים שגל מכריז עליהם: בשנה שעברה הוא הודיע על קיצוץ הפיצוי החודשי שאדם סיעודי מקבל מ-6,200 שקל ל-5,000 שקל. הפעם, במקום להתמקד במה החולה הסיעודי יקבל (כלומר תנאי הפיצוי של המבוטח), גל התמקד בשאלה מיהו אדם סיעודי (כלומר בזכאות לפיצוי).
על שתי השאלות הבסיסיות האלו - מיהו אדם סיעודי ומה הסיוע הראוי והאפשרי לספק לו, המדינה מסרבת מזה שנים לענות באופן מעמיק. התשובה כיום ניתנת דרך טלאי על טלאי של הוראות ישנות של גופים רבים ושונים - ביטוח לאומי, רשות שוק ההון, משרדי האוצר והבריאות, קופות החולים, משרד הרווחה ועוד, שמתקשים לשתף פעולה וליצור חזון שבו כל אדם יכול להזדקן בכבוד בישראל.
בעל כורחו, גל קיצץ בשנה שעברה את הפיצוי החודשי ב-20%, וכעת הקשיח באופן דרמטי את ההגדרה של אדם סיעודי, לאחר יותר מעשור שבו המגמה הייתה הפוכה, והתמקדה בהקלות בזכאות להכרה באדם כסיעודי. הגמשת ההגדרה הזו בעשור האחרון תרמה לגידול הדרמטי במספר האנשים שמוכרים כסיעודיים. יחד עם מודעות גבוהה יותר בציבור, פעילות של חברות למיצוי זכויות, וכן מגמות דמוגרפיות של הזדקנות האוכלוסייה, היא הביאה את ביטוחי הסיעוד לסף קריסה.
ההחלטה של גל לפיה אדם סיעודי יוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות ארבע מתוך שש הפעולות של מבחן ה-ADL, במקום שלוש כפי שהיה נהוג עד כה, היא דרמטית. עד 2013 היו פוליסות שהגדירו כך אדם סיעודי, אך אז רשות שוק ההון יישרה קו וקבעה שאדם סיעודי הוא מי שאינו יכול לבצע שלוש פעולות.
זהו השינוי המשמעותי ביותר עליו הכריז גל, והוא אינו עניין של מה בכך: אדם שאינו יכול לבצע שלוש פעולות מתוך שש פעולות המבחן: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על הסוגרים, הוא אדם שככל הנראה זקוק לסיוע מסוים, וכעת הוא לא יקבל אותו.
מנגד, קיים קונצנזוס מקצועי שההגדרה של מצב סיעודי צריכה להיות ממוקדת יותר, כדי שיהיה אפשר לסייע לאלו שזקוקים לכך יותר מכל. בנוסף להגדלת הרף, גל גם הקשיח באופן מתבקש את הגדרתן של פעולות מסוימות, כגון התלבשות ורחצה. צעדים אלו צפויים להפחית משמעותית את מספר התביעות העתידיות שיאושרו.
מה זה בעצם "שיפוי"?
השאלה היא האם המהלכים של רשות שוק ההון יספיקו כדי לשכנע את אחת מחברות הביטוח, ככל הנראה כלל או הראל, לחתום על הסכם מול כללית ולהציל את הכיסוי הביטוחי של 2.6 מיליון מבוטחים. ההערכה היא שהקשחת מבחן ה-ADL שקבע גל אכן תספק אותן, אבל הן עשויות להמתין להבהרות נוספות מרשות שוק ההון. אחד השינויים הנוספים שביצע גל הוא מתן אפשרות לחברות הביטוח לדרוש מחולים סיעודיים שנמצאים בביתם - כ-90% מסך האנשים שמוגדרים סיעודיים - הוכחה לכך שהם מסתייעים במטפל. עם זאת, הסעיף נוסח באופן מעומעם, והמילה "שיפוי" לא נכתבה במפורש, והשאלה היא האם אכן חברות הביטוח יוכלו להפסיק לשלם לכל מבוטח עתידי שלא יספק קבלה על העסקת מטפל.
לצד זאת, חשוב לומר שחברות הביטוח לא מוטרדות רק מההשפעה הכלכלית הישירה של תפעול הביטוח, אלא גם משאלת המוניטין: המצב החדש יביא לכך שיותר תביעות יידחו, וגם אם קופת חולים היא בעלת הפוליסה - הציבור המתוסכל עשוי להאשים את חברת הביטוח בכך שתביעתו לתשלום נדחתה.
ככל שהמהלך של גל יתברר כאפקטיבי, חשוב להעיר שתי הערות מרכזיות: הראשונה - הצעדים האלו ככל הנראה לא יספיקו כדי להציל את הביטוחים הסיעודיים בטווח הארוך. מצב סיעודי, בשנים ממצבים ביטוחיים אחרים כגון תאונת דרכים או רעידת אדמה, הוא אירוע שקשה מאוד לחזות. לכן, ביטוחים פרטיים בארץ ובעולם נכשלו שוב ושוב ביצירת מודל אקטוארי בר קיימא. הראייה המוצקה ביותר היא הביטוחים של קופות החולים: בעת החתימה על הסכמים האחרונים מול חברות הביטוח ב-2019, הם תוכננו כך שישרדו במשך מאה שנה. ארבע שנים לאחר מכן המודל קרס.
כדי לבנות ביטוח בר קיימא, המדינה נדרשת לאסוף את כל משאביה, להביא לשיתוף פעולה בין רגולטורים שכיום בעיקר עסוקים בהחלפת האשמות פומביות, לקדם תכניות שנזנחו מאחור למניעת הידרדרות של אנשים מבוגרים, ומתוך זה לענות מחדש על השאלה מיהו אדם סיעודי, ומה הסיוע שהמדינה צריכה להעניק לו.
זה מביא אותנו לנקודה השנייה: באופן אירוני, ככל שהשינויים עליהם הכריז גל יהיו אפקטיביים יותר וירחיקו את הביטוחים של קופות החולים מקריסה, כך הם עלולים לפגוע במוטיבציה של הממשלה, שיודעת לעבוד רק כשחרב מונחת על צווארה, לדאוג לשינוי בטווח הארוך.
מי שעוקב אחר ענף הסיעוד אינו יכול אלא לדפוק את הראש בקיר - שוב ושוב - נוכח היעדר היכולת או הרצון של הממשלה לטפל במשבר. עוד בסוף השנה שעברה, כשהביטוח של קופ"ח כללית עמד לקרוס, היה ברור שנדרש שינוי משמעותי. צוות ייעודי הוקם, וגם זה הודות ללחץ שהפעיל בג"ץ לאחר עתירה של קופ"ח כללית, ולאחר שנה של עבודה הצוות לא הצליח לספק ולו שורת חזון אחת לענף הסיעוד בישראל. מגיע לציבור יותר.
