"רשות שוק ההון לא דואגת שהרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות תצליח"

אחרי שרשות התחרות פרסמה דוח בנושא הבעיות שבתחום ביטוחי הבריאות, גם מבקר המדינה מתייחס לנושא, ומבקר את רשות שוק ההון כי לא עשתה מספיק בכדי לטפל בכשלים בשוק זה.

ביטוח הבריאות מהווה הוצאה לא מבוטלת של משקי הבית בישראל. נכון ל-2018, משק בית הוציא בממוצע 400 שקל בחודש על ביטוחי בריאות, זינוק של יותר מ-90% בעשור. סך המכירות של ביטוחי בריאות פרטיים עמד ב-2018 על 13 מיליארד שקל.

הכשל העיקרי הקיים בשוק זה הוא כפל הביטוחים בו מבוטחים רבים משלמים לשווא על ביטוחים חופפים.

מהדוח עולה כי 90% מהמבוטחים בביטוחי בריאות מסחריים מחזיקים בביטוח נוסף בקופות החולים שלא לצורך, וכי 90% מהעמלות שקיבלו יותר ממחצית (53%) מסוכני הביטוח בתחום נבעו ממכירות ביטוחי בריאות משתי חברות ביטוח בלבד.

הנתונים בדוח נאספו בין השנים 2015 ועד תחילת 2018, כלומר לפני שמשה ברקת נכנס לתפקידו כממונה על רשות שוק ההון.   

משה ברקת, הממונה על רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון צילום: עמית שעל

במשרד המבקר מסבירים כי הכשל בשוק זה נוצר בשל ריבוי המידע, השוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות בפוליסות מקשים על בחינת הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים. בפרט, קיים קושי להבחין בין כיסוי ביטוחי נוסף שיכול באמת להיטיב עם המבוטח, לבין כיסוי ביטוחי כפול שהוא מיותר ומשית על המבוטח עלויות מיותרות.

כאמור, הדוח מפנה אצבע מאשימה לרשות שוק ההון ועולה ממנו כי זו לא פועלת באופן מספק כגוף מבטח בתחום הבריאות: "הרשות לא מבצעת מספיק בדיקות ובקרה ולא דואגת לוודא שהרפורמה שהנהיגה בתחום, אשר נועדה לשפר את מצבם של ציבור המבוטחים, תשיג את מטרותיה".

דוח המבקר מצביע על כך שלרשות אין מידע מלא בדבר היקף כפל הביטוח והחפיפה עם תוכניות השב"ן (תוכניות שירותי הבריאות הנוספים שמוכרות קופות החולים), וכן אין מידע על מידת האפקטיביות של צעדיה שבכל עשתה בנושא זה.

כך למשל, בביקורת נמצא כי הרשות לא בחנה באופן מלא את מידת ההצלחה של רפורמה שעשתה בנושא בשנת 2016, שנועדה להעצים את כוחו של המבוטח באמצעות הפיכתם של מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים ובני השוואה. לדוגמה, נבחנה השפעת הרפורמה על מחירי הפרמיות, אולם לא נבחנה השפעתה על שיעור ההחזר למבוטחים ועל התפלגות ההוצאות של חברות הביטוח המסחריות.

צילום: shutterstock

שיעור החזר נמוך בפוליסות הפרט

כשל נוסף בתחום ביטוחי הבריאות קשור לשיעור ההחזר (התשלום למבוטחים): מהנתונים עולה כי שיעור ההחזר בפוליסות הקבוצתיות הוא יותר מכפול מזה שבפוליסות הפרט (87% לעומת 39% בממוצע לשנים 2009 - 2018). במשרד המבקר מציינים כי אף שהרשות זיהתה את שיעור ההחזר הנמוך בפוליסות הפרט ככשל מרכזי בתחום, אין בידה בחינה כמותית (לאחר שנת 2012) של הגורמים לפער זה, ובהם הסכומים העודפים שהצטברו בחברות הביטוח.

עוד עלה מבדיקת המבקר כי תהליך הטיפול בתלונות בתחום ביטוחי הבריאות בשנת 2018 שהרשות הכריעה כי הן מוצדקות נמשך כ-290 ימים. "משך טיפול בפרק זמן זה עלול לפגוע במידת האמון שהציבור רוחש לרשות", נכתב בדוח. בנוסף, צוין כי פחות מ-10% מהתלונות נבחנו על ידי הגרומים המקצועיים ברשות ואילו רובן המכריע נבחנו על ידי הצוות המנהלי.

דוח המבקר מתייחס גם לפעילות של סוכני הביטוח בתחום ביטוחי הבריאות. במשרד המבקר מציינים כי טרם נעשתה הסדרה של מעמד סוכני הביטוח בתחום זה, כפי שנעשה בתחום הביטוח הפנסיוני. זאת על אף שכמה ועדות ציבוריות וכן הרשות עצמה העלו כשלים למיניהם לגבי פעילותם של הסוכנים, כמו הטבות הניתנות להם בגין עמידה ביעדי מכירות והיבטים בפעילותם המעלים חשש לניגוד עניינים מובנה בין טובת הסוכן לבין טובת הלקוח.

במשרד המבקר מציינים כי בעייתיות באי ההסדרה הזו מתבטאת בכך שרוב סוכני הביטוח משווקים ביטוחים של עד שתי חברות ביטוח בלבד: 90% מהעמלות שקיבלו יותר ממחצית (53%) מסוכני הביטוח בתחום נבעו ממכירות ביטוחי בריאות משתי חברות ביטוח.

בנוסף תחום זה מתאפיין בריכוזיות: היום קיימות כ-1,500 סוכנויות ביטוח ובביקורת נמצאה ריכוזיות בחלוקת העמלות של חברות הביטוח לסוכנויות, כאשר בשנים 2018-2017 חלה עלייה בריכוזיות בחלוקת ההכנסות של סוכנויות הביטוח מעמלות: בשנת 2018 קיבלו 15 סוכנויות כ-40% מכלל העמלות בתחום, ו-130 סוכנויות קיבלו כ-70% מהעמלות.

כאמור, מבקר המדינה אינו הגוף הממשלתי הראשון שמציג כשלים בשוק ביטוחי הבריאות. לפני ארבעה חודשים פרסמה רשות התחרות דוח בנושא, ששם דגש על שני כשלים מרכזיים: כפל הביטוחים, והעובדה שרוב סוכני הביטוח משווקים רק של עד שתי חברות ביטוח.

מרשות שוק ההון נמסר: "המלצות מבקר המדינה בדוח עולות בקנה אחד עם מדיניות רשות שוק ההון בשנתיים האחרונות. חשוב לציין כי הדוח מתייחס לשנים 2015-2018, וכי טרם פרסום הדוח, הסדירה הרשות מספר נושאים המועלים בו כגון שינוי מערך הטיפול בפניות הציבור ומתן מענה בסוגיית כפל הביטוחים. בנוסף, הרשות פרסמה לאחרונה הוראות ממונה וזאת כחלק מקידום רפורמת הסוכן האובייקטיבי במטרה להגביר את השקיפות בשוק ולצמצם את ניגודי העניינים בתחומי ההפצה, כך שהמתווכים יפעלו בשקיפות לטובת המבוטחים, ללא הטיה כלפי חברה כזו או אחרת במטרה לסייע למבוטחים לבחור בצורה מושכלת ובהתאם לצרכיהם, את הביטוחים המתאימים להם ביותר".