אושרה הגשת ייצוגית נגד הפניקס: לא פיצתה כראוי מבוטחים שהפעילו את הביטוח המשלים

אושרה הגשת תביעה ייצוגית נגד חברת הביטוח הפניקס על פוליסות ביטוחי הבריאות שהונפקו עד 2016. היקף התביעה מוערך כ-125 מיליון שקל.

מדובר בבקשה לייצוגית שהוגשה עוד ביוני 2015 ועסקה באופן שבו חברת הביטוח נהגה לפצות מבוטחים שהפעילו את הביטוח המשלים של קופת החולים שלהם ולא את הביטוח הפרטי. התקופה שבה עוסקת התביעה היא יוני 2012 עד יוני 2015.

עד 2016 פוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיות כללו מנגנון שתימרץ את המבוטחים במצב של כפל ביטוח לתבוע את הביטוח של קופת החולים ולקבל פיצוי – סכום של כסף במידה והמבוטח יפעיל את הכיסוי שממילא ברשותו של הביטוח המשלים ולא זה של הביטוח הפרטי.

בית הפניקס בתל אביב

נוהג זה בוטל בפוליסות החדשות מ-2016 על ידי הממונה לשעבר על שוק ההון דורית סלינגר כדי למנוע את המצב של כפל ביטוחים שבה עבור חברות הביטוח יותר זול לשלם כסף למבוטח בעת שיפעיל את הכיסוי של קופת החולים מאשר שיפעיל את הביטוח הפרטי.

התביעה עוסקת בחישוב גובה הפיצוי לאותם מבוטחים. הפניקס, בניגוד ליתר חברות הביטוח נהגה לחשב את שווי טופס 17 (טופס התחייבות שמנפיקה קופת החולים המאשר את הפרוצדורה הרפואית), על בסיס מספר ימי האשפוז של המבוטח בפועל, בעוד חברות ביטוח אחרות נהגו לחשב את שווי הטופס דרך נוסחה קבועה מראש של שיעור מסוים (סביב 30%) משכר המנתח שהיה משולם בהסדר עם חברת הביטוח.

התובעים טוענים כי הפניקס אמורה לשלם את הפיצוי הנגזר מהעלות האמיתית של טופס 17 ששילמה או שאמורה היתה לשלם קופת החולים עבור המבוטח לבית החולים הפרטי, כולל כל ההוצאות לאורך תקופת האשפוז – הניתוח עצמו, עלות ימי האשפוז וכל הוצאה נוספת וכן לשלם את שכר המנתח אם שולם במסגרת טופס 17 ועלות הרופא המרדים.

הפניקס מצידה, כך נטען, פיצתה את המבוטחים על פי העלות התיאורטית ולא העלות בפועל, שחושבה לפי 50% מערכו של טופס 17 על פי מחירון משרד הבריאות.

התובעים טוענים כי תעריף משרד הבריאות משמש רק כלי עזר ביחסים שבין קופות החולים לבתי החולים ואין הכרח שבניתוח בבית חולים פרטי התעריף חל. השאלה שעלתה מהתביעה היא מה הפרשנות הראויה לפוליסות ביטוחי הבריאות של הפניקס ביחס לערכו של טופס 17 במקום בו חברת הביטוח לא מימנה בפועל את הניתוח אלא כאמור רק מפצה את המבוטח על הפעלת הביטוח של הקופה.

מחברת הפניקס נמסר בתגובה: "הפניקס לומדת את נושא התביעה ואת השלכותיה ותשיב על כך במסגרת ההליכים המקובלים. ואולם, מעיון ראשוני בפרטיה, בהתייחס לסכום הנתבע ובהנחה שהתביעה אכן תתקבל במלואה, מדובר להערכת החברה בסכום שאינו מהותי, המסתכם במיליוני שקלים בודדים".