שיהיה לכם לבריאות, אבל מאיפה יגיע הכסף

מפלגת העבודה מציגה את התוכנית המפורטת ביותר בנוגע למערכת הבריאות, ואילו הליכוד – זו שמחזיקה את תיק הבריאות – לא טורחת לכתוב אפילו מילה אחת כיצד בכוונתה לשקם את המערכת. בישורת האחרונה לקראת הבחירות שייערכו ב־9 באפריל רוב המפלגות מגלות רצינות יחסית בהתייחסות לבריאות, עם הצעות מפורטות למדי, אלא שהן מעדיפות להותיר עמומות את הדרכים לממן את פתרונותיהן להבראת המערכת שעוברת כעת את ימיה הקשים ביותר מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב־1996.

במפלגת העבודה לא רק שכתבו תוכנית מפורטת - לרבות מקורות המימון לה = אלא גם עשו עבודת מטה ושטח משמעותית בבתי החולים ואף בחרו את מועמדה לכהן כשר הבריאות מטעמה - ח"כ איציק שמולי.

הנושא הראשון הבולט שעולה מרוב המצעים השונים הוא הצורך להגדלת בסיס תקציב הבריאות – לא תוספת חד־פעמית אלא תוספת פרמננטית של כ־3 מיליארד שקל לשנה (על פני כמה שנים). רק מפלגות הימין החדש וזהות אינן מדברות מפורשות על תוספות מיוחדות לבריאות. מדובר בסכומי עתק, קל וחומר כאשר לוקחים בחשבון שמצבה הפיסקאלי של ממשלת ישראל החדשה יהיה רע מאוד עם התחייבויות עתק, ירידה מתמשכת בגבייה ממסים וגרעון שמאיים להגיע ל־50 מיליארד שקל - כ־4% מהתמ"ג - בניגוד ליעד הממילא גבוה שנקבע על 2.9% מהתמ"ג.

למרות ש־3 מיליארד שקל נראים ככסף קטן במסגרת תקציב מדינה שעומד על כ־400 מיליארד שקל, רוב התקציב הוא קשיח לחלוטין (מיועד לשכר, למערכות האחרות כמו ביטחון וחינוך) ובסך הכל, הסכום שבו ממשלות יכולות לשחק ומקבלות הלכה למעשה דרגות חופש נע בין 10–15 מיליארד שקל. אגב, השנה, אותו סכום קטן באופן משמעותי שכן יש לממן הסכמים קואליציוניים.

"שינוי בסדר העדיפויות"

השאלה המרכזית היא איך מממנים את אותה תוספת. כלל המפלגות, למעט מפלגת העבודה, נותנות תשובה אחידה אך עמומה: שינוי בסדר עדיפויות. למי שפחות בקיא בז'רגון של כלכלה פוליטית, מדובר בשם קוד לקיצוצים בתקציבים אחרים. המפלגות מתכוונות לקצץ, לדוגמה, בתקציב הביטחון או התחבורה (או בתוספות המגיעות כל שנה), ולהעביר זאת למערכת הבריאות. זו דרך המלך וכך ממשלות חייבות לפעול: מגדילים הוצאה אחת ומקטינים הוצאה אחרת מבלי להגדיל את המינוס (הגירעון הממשלתי). אלא שתוכניות לחוד ומציאות לחוד: פוליטיקאים ואזרחים למדו על בשרם שהכוונות הללו הן בעלות ישימות פוליטית נמוכה. אחרי שממשלה קמה, רוב השרים מסרבים לתת את חלקם למאמץ הלאומי.

צילום: נתי מלחי

לכן, הפתרון הפחות יעיל וחכם הוא קיצוץ רוחבי (פלאט), קיצוץ עיוור שפוטר את הממשלה מתיעדוף וקבלת החלטות. אלא שהממשלה החדשה, לצורך התמודדות עם מורשת כחלון, תיאלץ לבצע כמה וכמה קיצוצים - לכן מהלך כזה נראה יותר מורכב. פתרון לבעיה הזו הוא שהמפלגות יצטרכו לדרוש את הכספים למערכת הבריאות במסגרת ההסכמים הקואליציוניים (התניה לכניסה לממשלה). יש לכך תקדים: יעקב ליצמן, יו''ר יהדות התורה וסגן שר הבריאות, התנה את כניסתו לממשלה האחרונה לא רק במיליארדים לישיבות אלא גם בטיפול שיניים חינם לילדים וגם בביטוח סיעודי ממלכתי - ודאג לדרוש אותם בהמשך.

הצעה אחרת, שהיא זו שמציעים ליצמן, מנכ"ל המשרד משה בר סימן טוב, וגם נציגי מפלגת העבודה לחלק מהצעדים, היא העלאת מס בריאות ב־0.5%. כלומר יותר הוצאה מלווה ביותר הכנסה. מדובר במס יעודי (מס, שבניגוד לשאר המסים, הולך רק לבריאות), מצד אחד, ומצד שני, מסבירים כלל התומכים, כי הקריסה של המערכת והעומסים הבלתי נסבלים מאלצים את האזרח לרכוש ביטוחים פרטיים באלפי שקלים בשנה, כך שבפועל הוטל עליהם מס בריאות מקביל שהולך לחברות ביטוח. לפי הלמ"ס, שיעור המימון הפרטי מהיקף ההוצאה לבריאות הגיע ב־2017 למימדים מחרידים של 35% (מתשלום לרופאים ורופאי שיניים ועד ביטוחים פרטיים). מפלגות כולנו, גשר והעבודה מתחייבות להסדיר את סוגיית הביטוחים הפרטיים. לא נותר אלא להצטער כי יו"ר מפלגת כולנו, שכיהן כשר אוצר ואחראי על הממונה על הביטוח, לא פעל בארבע השנים האחרונות בנידון, דבר שהיה מסייע לא רק לאזרחים אלא גם לו פוליטית.

בנוגע להעלאת מס בריאות מתעוררת סוגיה אחרת: מנכ"לי קופות החולים הביעו את התנגדותם להעלאתו. לא רק כי הם סבורים שמשלמים בישראל מספיק מסים, אלא בעיקר על רקע החשש שמשרד האוצר, שמתנגד למהלך של תוספות לבסיס תקציב הבריאות בהיקפים כאלו, ינצל את תוספת המיסוי שגובה הביטוח הלאומי ומעביר אותה לקופות החולים, כדי להקטין את השתתפותו במימון סל הבריאות. 39% מתקציב הבריאות מגיעים מתקציב המדינה (משרד האוצר) כאשר 24% מגיעים ממס בריאות (ביטוח לאומי).

ככלל, מפלגות העבודה, כולנו וגשר מבקשות לצמצם את הרפואה הפרטית הן באמצעות איסור ממש של שר"פ לדוגמה (עבודה), או באמצעות הטלת מס על ניתוחים פרטיים בבתי חולים פרטיים, פיקוח על מחירי ביטוחים פרטיים והגבלת מחיר של ניתוחים פרטים לאלו של המערכת הציבורית (גשר). מנגד, מפלגות זהות והימין החדש מציעות כיוון הפוך: הראשונה מציעה פתיחת בתי חולים פרטיים חדשים והשנייה "עידוד התחרות" בין הגופים.

ברוב הסוגיות ניתן למצוא תמימות דעים. אחת מהן היא הצורך לתעדף את הפריפריה על פני מרכז הארץ. מהלך שכזה הוא בר ביצוע הן באמצעות תקצוב דיפרנציאלי לקופות החולים ובתי חולים ובעיקר באמצעות תוספות שכר דיפרנציאליות לרופאים ואחיות כפי שנעשה בהסכם השכר האחרון שנחתם בין המדינה לרופאים. לפי נתוני משרד הבריאות, השכר הממוצע של רופא בדרום הוא גבוה ב־15% מזה של רופאים בתל אביב כאשר הפער בשכר החציוני הוא של 24%.

צילום: אמיר לוי

למרות התמרוץ הזה עדיין פערי הזמינות הולכים וגדלים: הפער בין מספר הרופאים בתל אביב למספרם בדרום זינק ביותר מ־45% בין 2013–2015 לבין 2014–2016. לכן, גם בהסכם השכר הבא שהמו"מ אליו יתחיל בחודשים הקרובים חייבת להיות דיפרנציאליות - ואף חדה יותר - בין מרכז לפריפריה וגם תמרוץ יתר של מקצועות במחסור כגון רפואת משפחה – סוגיה שגם עולה כמעט בכל מפלגה.

עוד נושא שמופיע בכלל המצעים הוא המחסור החמור ברופאים ואחיות והצורך להגדיל באופן חד את מספר הסטודנטים. דווקא בסוגיה הזו ניתן לזהות סיסמאות ריקות לעומת פתרונות אמיתיים. בארץ אין בעיה של ביקוש ללימודי רפואה, אלא בהיצע ללימודים אלה. למרות שמספר הרופאים בישראל הוא זהה לממוצע במדינות ה־OECD, עם 3.4 לאלף נפש, הבעיה היא בקצב הכשרת רופאים שבו ישראל מדורגת במקום האחרון ב־OECD - 5.5 בישראל לעומת 12.1 ב־OECD ל־100 אלף נפש.

הנושא השני המשותף שבולט בכל התוכניות הוא העומסים בחדרי מיון ובמחלקות הפנימיות. ניכר גם כי כלל המפלגות עשו שיעורי בית והבינו כי לא די בדרישת תוספת מיטות, השקעה בחדרי מיון, השקעה במחלקות פנימיות ובניית בתי חולים נוספים (צעדים שמופיעים בכל התוכניות) אלא גם בהשקעה ברפואת קהילה, רפואת משפחה, שירותי און־ליין ואשפוזי בית - גם צעדים אלו מופיעים בכמעט כל המצעים - וזאת כדי להפחית את העומסים. כלל לא בטוח אם נבחרי הציבור מבינים שלכלל צעדים הללו – לרבות אשפוזי בית – עלויות תקציביות עצומות ונראה כי עדיין רוב המפלגות מבקשות לתת את הדגש בהגדלת ההיצע בתוך בתי חולים, כלומר תוספת מיטות ובתי חולים, צעדים נחוצים שכן מספר המיטות הכלליות בישראל יורד ונמצא בתחתית - 1.78 מיטות כלליות לאלף איש לעומת 2.9 מיטות ממוצע ב־OECD.

מה עם הביטוח הסיעודי

למרות שממשלת כחלון-נתניהו השקיעה מיליארד שקל בניסיון לגבש ביטוח סיעודי ממלכתי, גם מפלגת כחול לבן וגם מפלגת העבודה מבקשות להעמיק או להרחיב את אותו ביטוח סיעודי. הימין החדש מרבה להזכיר בתוכנית שלה רפורמות מבניות בתחום הבריאות - שאינן דורשות תוספת תקציבית - כגון הסרת חסמים בירוקרטיים שמטיל משרד הבריאות כמו המגבלות על הכרה בלימודים של רופאים עולים וגם ביטול ה"כובע הכפול" של משרד הבריאות שהוא גם הרגולטור של המערכת וגם הבעלים של חלק ניכר מבתי חולים במדינה.