הכסף לבריאות טמון במס שנתניהו ביטל לפני 23 שנה

בסוף מרץ הקודם זכינו להצצה מיוחדת במשנתו של בנימין נתניהו, שר הבריאות וראש הממשלה, בכלכלת בריאות. "ההשקעה שלנו בבריאות היא 7.5% מהתל"ג", הוא אמר בנאום בפני אנשי המערכת, "יש מי שקובל על כך. אומרים לי 'זה נמוך מדי'. מי קבע? אין דבר כזה. בשירות הציבורי אתה מסתכל רק על תשומות. אני מסתכל על תפוקות: מה אתה נותן בכסף שאתה מקבל". מכאן הוא הפליג בשבחי תוחלת החיים, תמותת התינוקות וניהול המחלות בישראל.

בדברים של נתניהו טמונה טעות מינורית, שכן הוא התכוון לתמ"ג ולא לתל"ג. אבל בצמרת הפוליטית והכלכלית גוברת ההכרה בכך שהוא טעה במשהו עקרוני יותר: האמונה שהיעילות המופלאה של מערכת הבריאות המקומית מסוגלת להתגבר על הייבוש התקציבי. אשר לתשומות, בשבוע שעבר פרסמו כלכלני ה־OECD נתונים חדשים על מערכות הבריאות בעולם שמאששים מה שכבר ידענו. ההוצאה הממשלתית החברתית לבריאות בישראל עומדת על 4.6% מהתמ"ג לעומת 5.7% בממוצע בכל מדינות הארגון. זה פער של 1.1 נקודות אחוז בלבד, אבל כדי לסגור אותו היתה הממשלה צריכה להוסיף יותר מ־15 מיליארד שקל לתקציב קופות החולים ובתי החולים.

אשר לצד התפוקות, אותו אפשר כבר לראות לא רק בפרוזדורים של בתי החולים הציבוריים אלא גם בחדרי האוכל: התפוסה עומדת על יותר מ־110%, שעה שבמדינות המערב אסור לחרוג מ־80%; לכל אלף נפש ישנן רק 1.78 מיטות, לעומת שלוש בממוצע ב־OECD, וחמש אחיות לעומת כעשר בארגון. ואפשר להמשיך עוד ועוד על מיעוט מכשירי MRI ו־CT, על קיצור זמני האשפוז ועל מספרם הנוסק של החולים שעורכים סבב על אותה מיטה.

הדיאגנוזה

הכסף פשוט לא מספיק

בצמרת הכלכלית יש הסכמה מקיר לקיר ‑ מנגידת בנק ישראל לשעבר קרנית פלוג ועד מנכ"ל משרד הבריאות הנוכחי משה בר סימן טוב, בעברו סגן הממונה על התקציבים באוצר ‑ שמערכת הבריאות מורעבת. מנין אפשר להזין אותה? מעטים, כמו מנכ"ל קופת חולים כללית אהוד דודסון, סבורים שאפשר להסתפק ב"סדר עדיפויות חדש", כלומר הסטת תקציבים ממערכות אחרות אל מערכת הבריאות המידרדרת.

רוב המומחים, לעומת זאת, חושבים שאין מנוס מהעלאת מס הבריאות. סגן שר הבריאות יעקב ליצמן הצהיר שוב לפני שבוע כי הוא תומך במהלך. ההיגיון פשוט: מי שרוצה יותר בריאות יצטרך לשלם עליה. ליצמן ובר סימן טוב סבורים שהפתרון טמון בהעלאה של כחצי אחוז בהפרשות העובדים למס הבריאות, שאותן הן משלמים לביטוח לאומי. כיום המעסיק מנכה 3.1% מהשכר עד 6,164 ש"ח, ומעבר להם 5%. מי שאינם מועסקים משלמים 104 שקל לחודש. הכוונה היא להעלות זאת ל־3.6% ול־5.5% בהתאמה.

למי שנבהל מהעלאות מסים, בר סימן טוב משיב: "אם לא תגבה את הכסף במס, זה לא אומר שהאזרחים לא ישלמו. להיפך, הם יוציאו אותו בצורת ביטוח פרטי, ישלמו הרבה יותר ויקבלו הרבה פחות. בבריאות יש כלל פשוט: מה שאתה עושה באופן פרטי, הוא יקר יותר. מה עוד שאנו מדברים על מנגנון הרבה פחות שוויוני: רק 40% עד 70% יודעים לרכוש את השירותים המשלימים, ואנחנו מחויבים לתת מענה ל־100% מאוכלוסייה".

ההיסטוריה חוזרת?

עלייתו ונפילתו של המס המקביל

אבל לאחרונה עלה בקרב בכירי משרד הבריאות רעיון חדש: החזרת המס המקביל, שאותו משלם דווקא המעסיק. המס הזה נקבע בשנת 1973, וחייב את המעביד להפריש שקל לבריאות לכל שקל של העובד. בימים שהיה בתוקף, המס המקביל מימן כחמישית מההוצאה הלאומית לבריאות.

ואולם ב־1996, עם בחירתו לראשות הממשלה, נתניהו ביטל את המס המקביל בטענה שהוא תמריץ שלילי לתעסוקה ולצמיחה. מה שמילא את החסר הוא תקציב המדינה: אם ב־1995 מימנו המיסים הייעודיים ששילמו העובדים והמעבידים כ־42% מההוצאה לבריאות, והתקציב רק 23% ממנה, הרי כיום רק 24% מגיעים ממס הבריאות ו־38.7% מתקציב המדינה, הנתון בשליטתם המוחלטת של פקידי האוצר.

ראש הממשלה בנימין נתניהו בחנוכת חדר מיון ממוגן בבית החולים ברזילי באשקלון, פברואר 2018. "אומרים לי שהתקציב נמוך מדי ‑ מי קבע?" צילום: גדי קבלו

"כשחוקקתי את חוק בריאות ממלכתית, הפקידים אמרו לי שהם לא יכולים לחיות עם המס המקביל", מספר חיים רמון, יוזם הרפורמה המקיפה שנערכה במערכת הבריאות ב־1994. "הסברתי להם שכל הרעיון בחוק הוא שיהיה תקציב אחד שהם לא שולטים בו, כי בריאות זה כמו ביטחון". אלא שאז, הוא ממשיך, הגיעו ביבי ושר האוצר דן מרידור, וביטלו כמה חלקים בחוק ‑ ובראשם המס המקביל. "מאותו יום, ביבי ומרידור גנבו ממערכת הבריאות 1.5 מיליארד שקל בשנה, ובסך הכל כ־30 מיליארד שקל עד היום. אם היום היה מס מקביל, הוא היה פותר את כל הבעיות: בריאות נפש, סיעודי, בינוי ‑ הכל".

אלא שכל עוד ימשיך נתניהו לכהן כראש הממשלה, המצב לא ישתנה. בדברים שנשא בפני עובדי מערכת הבריאות, האיש שהמציא את דוקטרינת האיש השמן והאיש הרזה התגאה בכך שישראל מצליחה לממן את הבריאות שלה בכמחצית מהתל"ג שמשקיעה בכך ארצות הברית, 17%. "אנחנו, ב־7.5% השקעה מהתל"ג, מקבלים תוצאות מדהימות", הוא אמר לשומעיו, "אני מעריץ אתכם! זה יוצא מן הכלל". לדבריו, "ישראל היא כמעט במקום הראשון בעולם בתפוקות. יפן משיגה אותנו, אבל הם מוציאים הרבה יותר מאיתנו".

באותה הזדמנות הסביר נתניהו מדוע הוא אינו מתכוון לשנות את תפיסתו. לישראל, הוא אמר, יש צרכים ביטחוניים דחופים. "אנחנו צריכים להוציא גם על כיפות ברזל ועל 35־F".

אם כלום לא ישתנה

ישראל לא תישאר צעירה ובריאה לנצח

חשוב לומר שבינתיים, במדדים כמו תוחלת חיים בלידה ומוות מסרטן, נתניהו מדייק. ישראל ניצבת בשישייה הפותחת של ה־OECD. אשר לתוחלת החיים בגיל 65 בקרב גברים ובשיעור ההתאבדויות ‑ ישראל ברביעייה הפותחת.

אבל שלוש התפתחויות עיקריות מאיימות על מערכת הבריאות הישראלית, אף על פי שהיא נחשבת לאחת הטובות בעולם, ליעילה ביותר במגזר הציבורי ולזו שזוכה לאמון הגבוה ביותר בקרב אזרחי ישראל. הראשונה היא שינוי דמוגרפי שמתבטא בהזדקנות האוכלוסייה. בין 2019 ל־2030 צפויים להתווסף לאוכלוסיית ישראל כמיליון נפשות. מאחר שההוצאה לנפש בקרב בני 75 ומעלה עומדת על 17,206 שקל לשנה, לעומת 5,000 שקל בלבד בקרב כל שכבת הגיל שמתחתיהם, ההזדקנות תיצור נטל כבד על ההוצאה לבריאות.

ההתפתחות השנייה היא שמחירי התרופות והטכנולוגיות זינקו לשמיים. עלות טיפול שנתי בתרופה אונקולוגית ממוצעת טיפס בעושר אחרון מכ־33 אלף שקל ל־253 אלף שקל, עלייה של 666%. ההתפתחות השלישית היא עלייה במספר החולים במחלות כרוניות, ברמות קשות ובגילאים צעירים יותר. התוצאה ידועה מראש: זינוק בביקוש לשירותי בריאות עם מגבלות תקציב קשות.

נתניהו מכיר בבעיה. "בישראל, תוחלת החיים כל הזמן עולה. זו עקומה שהיא מצד אחד פנטסטית, ומצד שני מאוד מאתגרת. יש יותר אנשים מבוגרים שבדרך כלל סוחבים כמה שנים של מחלות לפני סיום חייהם. זה מאתגר את המערכות", הוא מודה ‑ "אנחנו חייבים לטפל בקשישים, ונטפל בהם. נצטרך להשקיע יותר". אבל את הדרך לכך הוא תיאר במונחים של "המשך הצמיחה כלכלית". הוא לא אמר ולו מילה אחת על תיקון במיסוי, ואפילו לא על "סדר עדיפויות חדש".