מדוע חברת הביטוח לא מוכנה לשלם לכם כאשר גיליתם שיש לכם פוליסה מסוג "שיפוי"?
כאשר אדם הופך להיות סיעודי ונשאר בביתו, אך אין לו הוצאות בגין מצבו הסיעודי או שהוצאותיו נמוכות, במידה ויש לו פוליסה על בסיס שיפוי הוא לא יקבל תשלום מחברת הביטוח
כאשר אדם רוכש פוליסה לביטוח סיעודי, הוא סמוך ובטוח בכך שביום שבו הוא יצטרך לממש את הביטוח עקב מצבו הסיעודי, הוא יקבל סכום פיצוי חודשי ידוע ומוגדר מראש.
בפוליסות הקיימות כיום (ובעיקר בפוליסות הקולקטיביות של קופות החולים), ישנם שני מסלולים, הראשון – מסלול פיצוי חודשי קבוע, השני – מסלול שיפוי אשר מהווה החזר הוצאות בלבד עבור מבוטח השוהה במוסד סיעודי. אולם, בחלק מן פוליסות הסיעוד הוותיקות יותר, נמכרו פוליסות על בסיס שיפוי בלבד.
על מנת שנוכל להתמודד מול חברות הביטוח יש להבין ראשית מהי פוליסה על בסיס שיפוי.
"שיפוי" - הכוונה להחזרת המצב לקדמותו, וכאשר מדובר בביטוח סיעודי, הכוונה להחזר הוצאות הסיעוד בפועל, בכפוף להצגת חשבוניות על ההוצאה שהוצאתי מכיסי. בפוליסות הקולקטיב של קופות החולים, השיפוי מתייחס להחזר הוצאות של שהייה במוסד.
"פיצוי" – הכוונה לכך שאקבל סכום פיצוי ידוע ומוגדר מראש ללא קשר להוצאותיי בפועל.
עו"ד גלעד רמתי צילום: ראובן קפוצ׳ינסקי מדוע בחלק ניכר מהמקרים פוליסה על בסיס שיפוי (בלבד) פחות טובה מפוליסה שהיא על בסיס פיצוי?
למשל, כאשר אדם הופך להיות סיעודי והוא נשאר בביתו, אך אין לו הוצאות בגין מצבו הסיעודי או שהוצאותיו נמוכות ביותר. ברור שאילו הייתה לו פוליסה על בסיס פיצוי, אזי הוא היה מקבל לחשבונו פיצוי חודשי קבוע של לפחות כמה אלפי שקלים (בהתאם לסכום הביטוח אותו היה רוכש).
אולם, מכיוון שמדובר בפוליסה על בסיס שיפוי ואין לו הוצאות, אזי במקרה זה הוא לא יקבל תשלום כלשהו ולמעשה אין כל ערך לפוליסה אותה רכש במיטב כספו.
גיליתי שנמכרה לי פוליסה על בסיס שיפוי בלבד ולא אמרו לי זאת בעת רכישת הפוליסה – מה עושים?
במהלך השנים טיפלתי במספר תביעות שבהן מבוטחים גילו רק בעת שהפכו לסיעודיים שהפוליסה הינה על בסיס שיפוי בלבד. מכיוון שהם שהו בביתם ויש להם בן/בת זוג אשר סייעו להם, אזי לא היו להם הוצאות בגין מצבם הסיעודי.
לפיכך, למרות שהם הוכרו כסיעודיים על ידי חברת הביטוח, הם לא היו זכאים לתשלום כלשהו.
כאשר רכשתם פוליסה לביטוח סיעודי ובעת המכירה נאמר לכם, כי כאשר תהפכו לסיעודיים תקבלו תשלום בסכום X בכל חודש ולא הוסבר לכם מהי פוליסה על בסיס שיפוי, מומלץ מאוד שלא לוותר לחברת הביטוח. זאת מכיוון שבעת מכירת הפוליסה, הנציג מטעם חברת הביטוח היה צריך להבהיר לכם היטב מהם התנאים שבהם תקבלו את התשלום החודשי.
חברת הביטוח למעשה הציגה מצג שווא ו/או הטעתה אתכם בעת רכישת הפוליסה שכן אילו הייתם יודעים את תנאי הפוליסה לאשורם, ככל הנראה הייתם רוכשים פוליסה אחרת מסוג "פיצוי".
לסיכום, גם אם נמכרה לכם פוליסה שהיא על בסיס שיפוי בלבד (החזר הוצאות) וחברת הביטוח סירבה לשלם לכם, אל תוותרו.
עו"ד גלעד רמתי עוסק בתביעות ביטוח סיעודי.
