כיצד לנהוג כשחברת הביטוח דוחה את התביעה?

בשנת בצורת, כאשר באו אנשי ההתיישבות אל שר האוצר, לוי אשכול, לקבל את הסובסידיות שהבטיח להם, תבע אשכול את המשפט הידוע: "הבטחתי אך לא הבטחתי לקיים". פעמים נראה כי חברות הביטוח בישראל ראו את הצלחתו של אשכול והחליטו לאמץ משפט זה בהתנהלותן אל מול הציבור הישראלי.

חשש נפוץ בקרב מבוטחים הוא כי בשעה בה חברת הביטוח תידרש לממש את חלקה בעסקה מולם, היא תתנער ממחויבותה ותעשה הכול על מנת להוכיח שאינם זכאים לפיצוי. אין זה חשוב באיזה ביטוח מדובר ובאיזו פוליסה מבוטח התובע, מרגע התביעה, הופכים המבוטחים לכאלו שצריכים הם להיבדק ולהיחקר לעומק.

מקרה שהגיע לפתחי, בו מוטי (שם בדוי) עובד במפעל חלה בראותיו עקב עבודתו. מסמכי רופאים שאוששו זאת לא שכנעו את חברת הביטוח לקבל את דרישת הפיצויים שהגיש נגדם באופן עצמאי. מוטי הגיע אלי על מנת שאייצגו אל מול חברת הביטוח. משהבינה חברת הביטוח כי מוטי נחוש בדעתו לקבל את המגיע לו, ניסתה להגיע עמו לפשרה. הוא החליט שלא להיכנע וללכת עם התביעה עד הסוף. בעת שהבינה חברת הביטוח את רצינות כוונתנו, ואת רצוננו שלא להתפשר, נכנעה ושילמה למוטי את כל המגיע לו.

עו"ד תומר בכר צילום: אלי מעייני

מקרה נוסף הוא של אירית (שם בדוי), מנהלת אולפן מאזור הצפון, אשר נפלה ושברה את רגלה במהלך יום שגרתי בעבודתה. בצילומים שנערכו בבית החולים התברר כי השבר מורכב ממה שחשבו הרופאים בתחילה ועל מנת להחלים, תצטרך אירית לעבור תהליך שיקום ארוך ומייגע. אירית, שהייתה מבוטחת בביטוח מנהלים, פנתה בתביעה לחברת הביטוח, אך ההתנערות לא אחרה לבוא. חברת הביטוח טענה כי המסמכים אותם מילאה עירית לא מולאו כהלכה ולכן הביטוח אינו תקף. העובדה שאירית משלמת מכספה מדי חודש בחודשו ובמשך שנים רבות, לא גרמה לחברת הביטוח למצמץ לפני דחיית בקשתה. כשפנתה אירית למשרדנו היתה כבר מיואשת ולא האמינה ביכולתנו לעזור לה. תביעה על מלוא סכום הנזק בנוסף לפיצוי על עוגמת נפש הסתיימה בניצחונה המתוק והברור של אירית.

מקרים רבים מראים על התנהלות ב"שיטת מצליח" לכאורה מטעם חברות הביטוח במקרים מסויימים. דווקא בשעתו הקשה של האדם מתעמרת בו חברת הביטוח ואינה מוכנה לשלם לו את המגיע לו. אם נכנע המבוטח, מה טוב. אם לאו, משלמת לו חברת הביטוח את הפיצויים. רבים שלא ממשיכים בתביעתם מראים כי השיטה עובדת עבור חברות הביטוח.

לחברות הביטוח מספר טענות נפוצות להתנערות ממחוייבותן:

מילוי חלקי של הטפסים:פעמים רבות חברות הביטוח נתלות בכך שהמבוטח שכח למלא שורה או שתיים בטפסי רישום הביטוח ובגין סיבה זו, מונעות ממנו את הפיצוי המגיע לו, אף אם שורות אלו אינן רלוונטיות בשום אופן לתביעת הביטוח. מיותר לציין, שעובדה זו לא הפריע להן לגבות את מלוא כספי הביטוח מהמבוטח מדי חודש בחודשו.

הסתרת המצב הבריאותי: לעיתים יתנערו חברות הביטוח ממחויבותן עקב בעיה רפואית ש"אילו ידעו עליה ודאי שלא היו מבטחות את המבוטח", ולא משנה כלל אם תוכיח כי לבעיה זו אין קשר לתביעת הביטוח. החברות, מצידן, יעמדו איתנות ויתעקשו שלא לשלם לך את הכסף המגיע לך.

אי הכרה במצב החולה: בתביעות ביטוח סיעודי ישנה התחמקות נפוצה נוספת, לפיה חברות הביטוח הסיעודי אינן מכירות במצבו של החולה. זאת לאחר שרופא מומחה מטעמן קבע בחוות דעת כי הוא אינו עונה על הקריטריונים הקבועים בפוליסה. כמובן שבמקרים רבים מדובר בחולה אשר כן עומד בקריטריונים שכתובים בפוליסה, אך חברות הביטוח מנסות בכל זאת להתחמק מתשלום באמצעות חוות דעת רפואית שהינה מוטית לטובתן באופן מובהק, ואינה משקפת נכונה את מצבו של המבוטח.

לסיכום, תביעה מול חברת הביטוח אינה דבר נעים אך גם לא נורא כל כך. חברות רבות ינצלו את העובדה כי אתה פועל בגפך וללא ליווי של עו״ד וינסו להתנער מאחריותן בתביעתך או להגיע אתך לפשרה שאינה ממצה את זכויותיך. גם אם חברות הביטוח דחו את תביעתך, הסיפור אינו גמור. שכירת עורך דין עשויה להיטיב איתך ולמצות את פוטנציאל התביעה עד תום. אל תוותר על עורך דין שינהל עבורך את התביעה, יעמוד בשבילך בלחצים ובעיקר, יגיע עם מלוא הניסיון הדרוש מול חברת הביטוח.

עו"ד תומר בכר בעליו של משרד עורכי דין העוסק ברשלנות רפואית-נזיקין