לקראת יום הכיפורים: חברות הביטוח צריכות לבקש סליחה בפני המבוטחים
בעיצומם של ימי הרחמים והסליחות, צריכות חברות הביטוח לבקש סליחה בפני החולים הסיעודיים המבוטחים בפוליסת הסיעוד בחברתם
09:1510.10.16
כל אחד מאיתנו שואף לבטח את עצמו למקרה שבו יהפוך חלילה ביום מן הימים לחולה סיעודי. אנו עושים זאת משתי סיבות עיקריות: הראשונה, על-מנת לקבל מימון לטיפול רפואי/סיעודי במידה ונהפוך לחולים סיעודיים והשנייה, על-מנת שלא נהפוך לנטל על בני משפחתנו ונוכל להמשיך להתקיים בכבוד.
צילום: bigstock
כל מבוטח משלם ממיטב כספו, משך שנים רבות, עבור הביטוח הסיעודי ואילו חברת הביטוח, היושבת במרומי "הר-הכסף" שנצבר מכספי המבוטחים, לא בוחלת בשום אמצעי ופעמים רבות, נוקטת בשלל פרקטיקות העומדות לרשותה, על-מנת להפר את מחויבותה כלפי המבוטח הזקוק לטיפול סיעודי, עליו שילם כאמור כל ימי חייו.
"שיטת המצליח" בה נוקטות חברות הביטוח פועלת לטובתן ברוב המקרים, שכן המבוטחים הסיעודיים תשושים ואינם בעלי יכולת לתבוע את זכותם לקבלת תמלוגי הפוליסה בבית המשפט ובנוסף, ההליך המשפטי אף עלול להיות ארוך יותר ממשך חיי החולה הסיעודי.
גם בני המשפחה של החולים הסיעודיים קורעים תחת הנטל הכבד, הכרוך בטיפול בחולה הסיעודי והנשיאה בעול היומיומי, ואין ביכולתם לפתוח "חזית נוספת" מול תאגיד חזק כמו חברת הביטוח, ולכן פעמים רבות גם הם בוחרים "להרים ידיים" ולקבל את החלטת הסירוב של חברת הביטוח.
צילום: bigstock
ביטוח סיעודי הוא חוזה בין חברת הביטוח לבין המבוטח ולפיו, בעבור תשלום סכום כסף חודשי (פרמיה) אותו משלם המבוטח לחברת הביטוח, מתחייבת האחרונה להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית, אם ישתנה מצבו של המבוטח והוא יהפוך סיעודי.
מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם זקוק להשגחה בשל תשישות נפש (למשל במקרה של אלצהיימר) או אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולות היום-יומיות הבסיסיות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים (צרכים) ולנוע באופן עצמאי.
בכדי להחשב חולה סיעודי, צריך אותו אדם לעבור את מבחן ה- ADL, הבודק את רמת תפקודו ואת העזרה לה הוא זקוק. במבחן, בודקים את יכולתיו של האדם להתמודד עם הפעולות הבסיסיות אותן מנינו לעיל, כאשר אי יכולת לבצע שלוש מתוך שש הפעולות או קביעה שהמבוטח תשוש נפש ולכן מסוכן לעצמו או לאחרים, מקנה למבוטח את הזכות לתגמולי ביטוח סיעודיים.
לפתחו של עורך הדין יהונתן מאייר העוסק בתחום הנזיקין והביטוח, הגיע המקרה המקומם של הדר. הדר שילמה לביטוח סיעודי למעלה מ-20 שנה ודווקא בשעתה הקשה, כשהפכה סיעודית והייתה זקוקה לעזרה סיעודית בביתה, נדחתה על-ידי חברת הביטוח בטענת שווא, שהיא אינה זכאית לממש את הביטוח היות ולא דיווחה על מחלה ממנה סבלה טרם הצטרפותה לביטוח הסיעודי 20 שנים קודם לכן.
זה המקום לציין שמחלתה של הדר לא הייתה קשורה כלל וכלל לסיבה בגינה תבעה את מימוש הביטוח הסיעודי, אך לא עזרו כל הסבריה ובחברת הביטוח השיבו את פניה ריקם.
המקרה של הדר הינו אחד מיני רבים. בכל שנה דוחות חברות הביטוח בקשות רבות למימוש הביטוח הסיעודי בטענות ובתואנות שונות. חלקן נדחות בטענה שהמבוטח הסתיר את מצבו הרפואי האמיתי, או שמילא את השאלון ברשלנות. יש לציין כי הדבר לא הפריע לחברות הביטוח לקבל מהמבוטח תשלום מדי חודש בחודשו.
 | |||
עו"ד מאייר אומר כי לדעתו רוב המסורבים מקבלים עליהם את הדין ואינם יוצאים למאבק בחברות הביטוח. "החברות מרשות לעצמן להתחמק ממחויבותן מתוקף גודלן והכוח הרב בו הן מחזיקות. הן עובדות בשיטת ה'מצליח', אשר פועלת לטובתן ואולם, חשוב להדגיש כי לחולה, אשר יתעקש לקבל את המגיע לו, סיכוי רב להצליח ולזכות בתמלוגי הפוליסה ולכן אסור לו אף פעם להרים ידיים ולוותר. יחד עם זאת חשוב לדעת שהדרך לא פשוטה ורצופה מהמורות שכן לחברות הביטוח אין סיבה להקל עליו את התהליך".
כמו דברים רבים בהתנהלותנו היומיומית, גם לתביעתך למימוש הביטוח סיעודי יש "עשה" ו"לא תעשה".
"עשה" - לפני כל פניה לחברות הביטוח, פנה למומחים משפטיים, שיסבירו לך את ההליך המורכב אותו אתה עומד לעבור, את זכויותיך, וטיפים שיעזרו לך לממש את זכותך בקלות. זכור, חברות הביטוח הן לא פילנטרופיות, מספיקה מעידה אחת מצידך כדי שהן ינסו להתנער ממחויבותן, אל תספק להן אותה.
"לא תעשה" – אל תתפתה להצעות חברות הביטוח לפשרה בה אינך מקבל את כל המגיע לך. כמו כן, במידה וחברת הביטוח החליטה לדחות את תביעתך, על אף שאתה עומד בכל הקריטריונים הסיעודיים, לעולם אל תאמר נואש ופנה לעו"ד לקבלת ייעוץ משפטי ולבחינת סיכויי תביעתך.
עו״ד יהונתן מאייר עוסק בתחום הנזיקין, במשרד עורכי הדין שוורץ, מאייר, ברדה
