עד כלות הנשימה

אחותי אילנה רוטנברג, בת 54, אשת עסקים, אמא לשלושה ילדים, ופתאום בא סרטן בקיבה והשבית אותה", מספרת נטלי בן שמואל (42). הסרטן הזה טלטל את המשפחה ושלח אותה למסע בין־יבשתי, תובעני רגשית וכלכלית, שהחל בביתה של בן שמואל בפרדס חנה והסתיים בביתה של רוטנברג במלבורן.

"שמעתי על תרופה שאושרה ממש עכשיו בידי ה־FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי)", מספרת בן שמואל ל"מוסף כלכליסט". "היא אמנם אושרה לטיפול בסרטן העור, אבל הניסויים הקליניים הראו תוצאות שהדהימו את הרופאים גם במקרים של סרטן בראש, בקיבה, בשלפוחית השתן. בחלק ניכר מהחולים ראו גידולים שהתכווצו עד שנעלמו. נכון שהניסויים עוד לא הסתיימו, אבל זאת תרופה חדשנית עם מנגנון שמבטל את ההשתקה שהסרטן יוצר במערכת החיסון וגורם לה לזהות את הגידול ולהילחם בו. אמרתי לעצמי: אם יש משהו שיכול לעזור - אנחנו מהמרים על כל הקופה, אין שום דבר שיעצור אותי. גם אם הסיכוי קלוש, היה ברור שאני אהפוך עולמות כדי לקבל את התרופה הזאת".

אריאל (גוטקוביץ') בר, מטופל בקיטרודה כבר שנה במסגרת ניסוי בשיבא. "זה לגמרי עולם אחר מהכימותרפיה, הגרורות שלי כבר התכווצו ב־53%" צילום: עמית שעל

השם הוא קיטרודה (Keytruda): תרופה שאושרה לשיווק בארצות הברית רק בתחילת ספטמבר, וזכתה לסיקור נרחב עם כותרות כמו "השיטה שעשויה לנצח את הסרטן" ו"התרופה שמעלימה גידולים". היא הוגדרה כמיועדת כרגע רק למלנומה גרורתית, אבל מיד נהפכה למושא התקווה של מאות אלפי חולי סרטן וקרוביהם ברחבי העולם. הם קוראים עליה כל מילה, מדברים עליה כעל סיכוי אחרון להחלמה, ואם יש באפשרותם - גם מנסים להשיג אותה בכל דרך. ההתלהבות העולה מדברי בן שמואל מאפיינת את היחס העולמי לקיטרודה, גם אם הפרטים כרגע קצת פחות מזהירים. קיטרודה היא אכן תרופה פורצת דרך,

המולקולה הבולטת כיום בתחום החדשני של טיפול בסרטן באמצעות הפעלת המערכת החיסונית של הגוף עצמו נגד הגידול, ולא בתקיפת הגידול בחומרים חיצוניים, כפי שנעשה עד כה. גם המומחים עצמם מתייחסים לקיטרודה כניצניה של מהפכה, בעקבות המחקרים שהראו כי היא אכן יכולה להועיל לחלק ניכר מחולי המלנומה הגרורתית. עם זאת, מוקדם לדבר במונחים של "העלמת גידולים". וכל זה נכון, כאמור, למלנומה מסוג מסוים. בחלק מסוגי הסרטן האחרים נרשמו תוצאות מעוררות אופטימיות, אבל הן ראשוניות מאוד ונוגעות רק לחלק מהמחלות. אלא שבאופן טבעי, כשאדם נמצא בשלבים מתקדמים של המחלה או מלווה אותה אצל בן משפחה, ההסתייגות המדעית המדוקדקת לא ממש משנה. אם יש תרופה שאולי יכולה לעזור, אנשים מנסים להשיג אותה. לפי בדיקות "מוסף כלכליסט", ההתעניינות בתרופה בישראל כבר מקיפה לפחות כמה מאות אנשים, רבים מהם שקועים זה שבועות במאמצים אדירים להשיג אותה, כמה עשרות כבר הצליחו.

בן שמואל היתה מהראשונים שהצליחו, בין השאר בזכות הידע שלה כעובדת בכירה באחת מקופות החולים. התרופה, שמיוצרת בידי Merck בארצות הברית, עדיין לא זמינה באוסטרליה, וגם אינה רשומה בישראל. עם זאת, היא מגיעה לכאן ביבוא אישי ואפשר להשיגה באופן פרטי. מכיוון שרוטנברג היא אזרחית ישראלית, בן שמואל הצליחה לקנות בעבורה את התרופה. "בסוף ספטמבר פניתי לנציג חברת מרק ישראל, שאמר לי שהמשלוח הראשון לא יגיע לארץ לפני 1 באוקטובר. התחלנו להצטייד בטופס 29ג' (אישור משרד הבריאות ליבוא פרטני של תרופה שלא רשומה בישראל אך מוכרת בארצות הברית, ושאין לה בארץ תרופה חלופית). השגנו את כל החתימות, חיכינו שהתרופה תגיע, ובמקביל הזמנו כרטיסי טיסה. ברגע שהתרופה נחתה אספנו אותה ועלינו על הטיסה הראשונה לאוסטרליה".

זה היה מבצע מורכב. "לשנע את התרופה זה חתיכת סיפור. קניתי אותה בבית המרקחת שור טבצ'ניק בתל אביב (מהראשונים שייבאו קיטרודה), קיבלתי צידנית עם קרחונים כדי לשמור עליה בקירור 36 שעות, בטיסה דרך אוסטריה ותאילנד. הרוקח צייד אותי במכתב שמדובר בתרופה מצילת חיים כדי להציג לרשויות עם הנחיתה. עדיין היה קשה מאוד לעבור בנמל התעופה בתאילנד עם אמפולות שנראות כמו סמים. שלחו כלבים לרחרח אותי, אפילו הקרח נחשב אצלם נוזל חשוד".

יורם שמעון ובנו איתי. "יעיל יותר, יעיל פחות — לא מעניין אותי. בשביל אדם במצבנו גם קנה סוף בים סוער הוא אוניית מסע"

מעבר למורכבות הלוגיסטית, הסיפור כולל גם מורכבות כספית. "צריך לקבל את הטיפול אחת לשלושה שבועות, ובמקרה של אחותי, במשקל 50 ק"ג, כל טיפול כלל רק שתי אמפולות. כל אמפולה עלתה לנו 15 אלף שקל, 30 אלף לטיפול יחיד. אבל זאת תרופה מצילת חיים, ולחיים אין מחיר". הטיפול אמור להימשך שנתיים, אחת עד שלוש אמפולות (תלוי במשקל החולה) כל שלושה שבועות, ולעתים בתוך שלושה־ארבעה חודשים אפשר לדעת אם התרופה אפקטיבית. לאחר ירידה קלה במחיר, כל אמפולה עולה כיום כ־13 אלף שקל. במילים אחרות, טיפול במבוגר עולה 39 אלף שקל לסיבוב, ארבעה סיבובים בחודשיים עולים יותר מ־150 אלף שקל, כמעט מיליון שקל בשנה, קרוב ל־2 מיליון בשנתיים. כשאלה הסכומים, רוב המשפחות מתחילות עם חיסכון ראשוני ומנסות לגייס את השאר תוך כדי תנועה, ותוך התמודדות עם התסבוכת הביורוקרטית (קבלת אישור של ועדת הלסינקי לניסויים בבני אדם וקבלת טופס 29ג' עם חתימות של שישה גורמים שונים).

לצורך העניין נדרשת רוח קרב כמו זו של בן שמואל. "הרגשתי שאני מגיעה אל אילנה עם תקווה, אחרי שכולם כבר כיבו את האורות. עשיתי את הלא ייאמן, במירוץ נגד הזמן, אבל זכיתי למבטים של תקווה". בן שמואל הגיעה לאוסטרליה ב־7 באוקטובר. ב־10 באוקטובר רוטנברג קיבלה את הטיפול הראשון. לטיפול השני כבר לא הגיעה: היא הלכה לעולמה יומיים לפני המועד.

"הרופא אמר שאם היא היתה מקבלת את התרופה לפני שלושה חודשים היא היתה ניצלת", אומרת בן שמואל. "אני לא מצטערת שניסיתי, ואני עדיין חושבת שהתרופה מחוללת נסים. את המנות שנותרו לנו תרמנו, הרופא הבטיח שהן יגיעו לאדם או לילד הנכון שזה יכול להציל אותם. הלב דואב. קיטרודה היתה פרח לב הזהב שלי, אבל זה לא צלח לנו לצערי".

מישהו מחזיק את התרופה לחיי

"בבקשה עצרו לרגע וקראו. אנחנו יכולים להציל את בת דודה שלי, בת 20, שבחמש השנים האחרונות מתמודדת בגבורה ובבגרות עם סרטן לימפומה אלים.התרופה היחידה שיכולה לשנות את מצבה ולהציל את חייה היא anti PD-1 של חברת Merck האמריקאית (קיטרודה). לאחר מאמץ ממושך ורווי מכשולים בארץ ובחו"ל הצלחנו לרכוש עבורה ארבע מנות. היא מגיבה לטיפול היטב (...) לצערנו נכון לרגע זה אין לנו מימון וגם לא מקורות פוטנציאליים עבור הטיפולים הבאים. זאת בקשה אישית מכל אחת ואחד מכם להתגייס במלוא הנחישות והמרץ כדי להציל אותה. כל סכום הנתרם עבורה הינו כסף מציל חיים ממש!".

קיטרודה

ככה נראית הגרסה המודרנית של אגדת "פרח לב הזהב", זו שבה ילד אמיץ עובר מסע מייסר בדרך למציאת הפרח שמציל את חיי אמו החולה: חלק גדול מהמסע מתנהל היום ברשת. בישראל התרופה כרגע אינה חלק מסל הבריאות (דיונים על הכנסתה לטיפול במלנומה גרורתית מתקיימים בימים אלה), ועדיין אינה חלק ממהלך הטיפול המקובל; יש רופאים שמספרים עליה לחולים, רבים אחרים שמעו עליה באינטרנט, ויוצאים לחפש אותה שם. זה מתחיל באיסוף כל שביב מידע על קיטרודה, בכלי התקשורת, באתרים רפואיים ובפורומים של חולים. זה ממשיך ביצירת קשר עם כל גורם אפשרי שיכול לעזור - חולים אחרים שכבר הצליחו להשיג, קרובים שנותרו עם אמפולות אחרי שהחולה מת במהלך הטיפול, רופאים בארץ ובחו"ל, וכמובן חברת התרופות, על שלוחותיה השונות. רופאים בכירים ואנשי נובולוג, יבואנית מרק בישראל, מנו בפני "מוסף כלכליסט" עשרות פניות שקיבלו, כל אחד, בחודשיים האחרונים. אם נפרצה דרך להשגת התרופה, לעתים החולה ומשפחתו נדרשים לגייס את הכסף למימונה באמצעות קמפיין ברשתות החברתיות, כמו זה של בת ה־20 המצוטט כאן.

"זה עניין כלל־עולמי", מספרת פרופ' מיכל לוטם, מנהלת המרכז למלנומה ואימונותרפיה של סרטן בהדסה עין כרם. לוטם מתמחה בסרטן העור, המחלה שלה מיועדת קיטרודה, אבל נתקלת במגוון רחב של חולים שמנסים להשיג אותה. בתוך חודשיים "קיבלתי כבר 50 פניות מכל סוגי הסרטנים - אימיילים, סמסים וכו'. השאלות הן בכיוון של 'האם זה יעזור?'. הפציינטים מגיעים מוכנים, הם יודעים בדיוק לאיזה מחקר שבו עושים ניסוי בתרופה הם רוצים להיכנס. לגבי העניין בה לטיפול במחלות אחרות, אנשים עושים היקש לא מופרך. אבל רק ימים יגידו מה ממדי ההצלחה שלה, וכרגע הביקוש לה פשוט נגזר מהזמינות של המידע לקהל הרחב. התחושה היא ש'מישהו מחזיק את התרופה לחיים שלי', ואני לא אתפלא שנוצרים לחצים מכל הסוגים".

במילים אחרות, המירוץ אחר קיטרודה הוא תוצאה של העידן הרפואי החדש, זה שבו החולים עצמם אוספים באינטרנט את המידע הטרי ביותר, לעתים מספיקים להתעדכן בו עוד לפני הרופא שלהם. על הקו שבין חיים למוות, כל בדל מידע ברשת על סיכוי לתקווה מצית אנשים לעשות הכל כדי להשיג את התרופה, גם אם היא למחלה אחרת, גם אם היא בחו"ל, גם אם היא יקרה, גם אם אינה רשומה, גם אם המחקרים לא הסתיימו או אפילו לא התחילו. "הבחירה להישען על מידע לא מבוסס זורה תקוות שווא, ויש לחץ עז שמשפחות מפעילות על קופות החולים ועל משרד הבריאות בניסיון לקבל עזרה במימון התרופה", אומר אדם המעורה בתחום.

ד"ר ברגר. "אנחנו מוצפים בטלפונים מחולי סרטן שאינו מלנומה, אבל חשוב להדגיש שאין די נתונים" צילום: נמרוד גליקמן

חגי שור, הבעלים של בית המרקחת שור טבצ'ניק, הוא מהראשונים שייבאו את התרופה לארץ (מאז גם נובולוג, יבואנית תרופות מרק, עושה זאת). "יש דרישה מלמטה, מהציבור", הוא מספר. "אנשים קולטים את זה באינטרנט, מחולים אחרים או מרופא שקרא משהו. הבאזז על קיטרודה חזק יותר מעל תרופות אחרות, זה יוצא דופן — תרופה כל כך יקרה, חדשה לגמרי, עם דרישה בכאלה היקפים, וכל כך מהר? אני לא זוכר מקרה כזה. זה מרדף אחרי תרופת הפלא, שתולים בה תקוות גדולות מאוד. אף אחד לא מבטיח שהיא תעבוד, אבל אנשים מעדיפים לנסות את זה כמוצא אחרון. גם מי שממלא פיס לא יודע אם יזכה, אבל יש נסים".

לטפל בסרטן כמו שהאל רצה

שור יודע היטב שהבאזז יוצא דופן כי קיטרודה היא תרופה יוצאת דופן. ד"ר עופר שרון, המנהל הרפואי של מרק ישראל, מסביר מדוע אכן מדובר בפריצת דרך ובטיפול מסוג חדש לגמרי: "מערכת החיסון שלנו כל הזמן מחסלת תאים שמשתגעים ונהפכים לסרטניים, לכן לא כולנו חולים. כשיש גידולים, זה קורה כי התאים הסרטניים יודעים למסך את עצמם כך שהמערכת החיסונית לא תזהה אותם. הרעיון בגישה החדשה של אימונותרפיה הוא להסיר את המיסוך כדי שהמערכת תתקוף את הגידול (למיסוך אחראי בין היתר חלבון PD-1 ולכן התרופות נקראות anti PD-1). טיפולים כימותרפיים תוקפים את הגידול בסגנון ארטילריה, מפציצים והורגים תאים שמתחלקים, אבל גם פוגעים בתאים תקינים, ולכן תופעות הלוואי הקשות. אחר כך פותחו טיפולים ביולוגיים ממוקדים, שפועלים כמו טיל מונחה לאתר הספציפי של הגידול, עם פחות נזק לתאים האחרים. הם היו פריצת דרך, אבל הגביע הקדוש בתחום הסרטן הוא האימונותרפיה - זה משנה את כל הדרך שבה חשבו על סרטן עד היום, כי כך מה שנלחם בגידול הוא מערכת החיסון, 'כמו שאלוהים התכוון לעשות', בדרך הטבע. לתרופה כזאת עשוי להיות מנגנון אוניברסלי שמתאים לעוד גידולים, כי הרבה גידולים משתמשים במנגנון המיסוך".

קיטרודה אינה התרופה האימונו־אונקולוגית הראשונה, למעשה היא השנייה שזוכה לאישור בארצות הברית. אבל היא הראשונה שמציגה תוצאות כה דרמטיות, עם פחות תופעות לוואי. פרופ' יעקב שכטר - ראש מכון אלה לחקר סרטן העור בשיבא ומחוקרי המלנומה המובילים בעולם, שהוביל חלק מרכזי מהניסוי של מרק בארץ בהשתתפות כ־150 חולים — מסביר כי אצל קרוב ל־40% מחולי המלנומה שטופלו בתרופה במסגרת הניסוי בכל העולם הגידול התכווץ, ובמקצת מהמקרים הוא נעלם, לפחות על פי הניתן לראות באמצעי ההדמיה.

הבאזז הראשוני שיצרה התרופה החל במאי, בכנס איגוד האונקולוגים האמריקאי בשיקגו. הנתונים שהציגה שם מרק מניסוי בקיטרודה אצל חולי מלנומה היו מרשימים: שיעור הישרדות של 69% בשנה הראשונה לנטילת התרופה, ו־62% אחרי שנה וחצי. בעקבות הממצאים ה־FDA הגדיר את קיטרודה "תרופה פורצת דרך" והפעיל הליך מזורז לאישורה, שהסתיים לפני חודשיים. בסוף ספטמבר, בכינוס של איגוד האונקולוגים האירופי במדריד, מרק הציגה סיגנלים חיוביים ממחקרים בארבעה סוגי סרטן נוספים: קיבה (שיעור תגובה של 31%, כלומר אצל כמעט שליש מהחולים הגידול נעצר או התכווץ), שלפוחית השתן (24%), ריאות מסוג NSCLC (21%) וראש־צוואר (20%), והוסיפה נתונים עדכניים על הארכת תוחלת החיים עם מלנומה. בעקבות הממצאים האלה קיטרודה כבר עלתה על המסלול המהיר של ה־FDA גם עם התוויה לסרטן ריאות, וכעת ממתינים לאישורה. בדצמבר מרק אמורה להציג נתונים חדשים על הטיפול בסרטן שד מסוג טריפל נגטיב ולימפומה מסוג הודג'קינס.

צילום: נמרוד גליקמן

כנס על ההתפתחויות בתחום התקיים לפני שלושה שבועות גם בקיסריה, ביוזמת פרופ' שכטר ובהשתתפות סגני נשיא למחקר ופיתוח של מרק ושל בריסטול־מיירס סקוויב (BMS). ד"ר שי גולדשטיין, הנציג הרפואי של BMS ישראל, מתאר אירוע חריג בהיקפו: "להביא לכנס כזה 50 רופאים זה נחשב הישג, והגיעו 80 אונקולוגים. הם מרגישים שמתרחשת מהפכה". BMS, אגב, היתה חלוצה בתחום, כשכבר לפני שלוש שנים השיקה את התרופה האימונו־אונקולוגית הראשונה Yervoy. לאחרונה השיקה ביפן גם את Opdivo, המקבילה לקיטרודה, שכנראה תאושר בארצות הברית בקרוב ואז תימכר בישראל.

איך אפשר להשתחל לניסוי הבא

חולים ובני משפחה עוקבים אחר הכנסים, המחקרים והאישורים האלה בדריכות, ואפשר להבין איך הממצאים מעוררים ניצוץ של תקווה גם אצל חולים מיואשים. פרופ' שכטר הוא אחת הכתובות הראשונות שלהם. במשרדו בשיבא הוא מציג אקראית כמה מהאימיילים שקיבל בעניין, דגימות קטנות מתוך עשרות הודעות דומות: "אחותי אובחנה כחולה בסרטן המוח, היא בת 42, אם לשלושה, עברה ניתוח וטופלה בהקרנות, שמך מופיע בנשימה אחת עם הדיווחים על התרופה, אשמח אם תוכל לעזור במידע היכן מבוצעים המחקרים"; "אשתי חולה בסרטן השחלות, לאור הפרסומים על קיטרודה רציתי לבדוק..."; "איבדנו את אמא כתוצאה ממחלת הסרטן, לפני חודש גילינו שגם אבי חולה בסרטן ריאות מפושט, נודה אם תוכל לתת לנו מענה ולהציל את חייו". בעודו שקוע בקריאת האימיילים שכטר מקבל טלפון מאשתו, ששואלת על התרופה עבור מכרה, חולה בסרטן השחלות.

"אני לא יכול לענות לעשרות פניות כאלה באימייל, אין לזה סוף", אומר שכטר ומדגיש: "זה נושא שכל אחד צריך לדסקס עם האונקולוג שלו". שכטר עצמו, עם צוות רחב בשיבא, פיתח מולקולה אימונו־אונקולוגית דומה, שנמצאת לקראת הניסוי הקליני בבני אדם. הוא אמנם מנסה להנמיך את גובה התקוות הנתלות בקיטרודה כטיפול בסוגי סרטן אחרים, אבל חש שאנחנו נמצאים בנקודת מפנה בטיפולים בסרטן: "אימונו־אונקולוגיה זה הדור הבא של הטיפול. הדור הקודם, הכימו, ימות או כמעט ימות, ויוחלף בטיפולים טובים יותר ורעילים פחות. העולם צועד לקראת זה".

במקביל לניסויים שבהם השתתפו חולי מלנומה גרורתית ישראלים, מופעלת כיום "תוכנית חמלה" שבמסגרתה מרק מחלקת את התרופה בחינם לחולים כאלה, על פי קריטריונים שקבעה (כך עושה גם BMS עם האופדיבו). בתוכנית הזאת אגב יש עוד מקום, ובמקביל ניסויים בסרטן עור לא גרורתי ייפתחו בקרוב.

אבל הלחץ הגדול הוא מצד חולים בסוגי סרטן אחרים. ד"ר רענן ברגר, מנהל המערך האונקולוגי בבית החולים, מספר על עוד כ־100 ישראלים ששולבו בניסויים שבוחנים את השפעת קיטרודה על סרטן בריאות, במערכת העיכול, בראש־צוואר ובשלפוחית השתן. "מעבר לכך שזה מאפשר לנו להיות מעורבים בפיתוח התרופה, זה מאפשר לנו לתת עוד צ'אנס לחולים חשוכי מרפא, ובתרופה עם תופעות לוואי לא נוראיות, אז הם לא נורא יסבלו", אומר ברגר.

פרופ' לוטם. "רק ימים יגידו מה ממדי ההצלחה. הביקוש פשוט נגזר מהזמינות של המידע"

החולים כבר יודעים על הניסויים האלה, ומנסים להידחק לתוכם. "אנחנו מוצפים בטלפונים, אימיילים והודעות מחולי סרטן שאינו מלנומה", הוא מוסיף. "בינתיים גילו סיגנלים חיוביים רק במקצת החולים בריאות, בראש־צוואר, בשלפוחית השתן ובקיבה. אבל אפילו בריאות, סרטן שבו סיגנלים חיוביים, עדיין אין די נתונים, וחשוב להדגיש את זה. יש לנו גלי פניות גם מחולים בסרטן השד והמעי הגס — מאוד קשה לנו עם גל הפניות הזה. כרגע לא נמליץ לחולים לצרוך את התרופה ולא נעשה את ההליך ליבוא שלה בהתוויה הזאת, כי אין לנו בשלב זה שום נתונים שזה עוזר".

הפכנו עולמות כדי להגיע לזה

לחולים בסוגי סרטן אחרים שמנסים להשיג את קיטרודה יש היגיון פשוט: גם אם לא נעשו עדיין מחקרים מספיק מקיפים בכל הסוגים השונים, "אם התרופה מפעילה את מערכת החיסון נגד הגידול, סביר שתתאים גם לעוד סוגי סרטן", כפי שמגדירה זאת קרן אלמוג.

אלמוג היא דודתה של דפי, ילדה בת שמונה מחיפה שלפני כשנתיים אובחן אצלה סרטן ראש גרורתי אלים. טיפול ניסיוני שיפר את מצבה משמעותית, אך במאי התגלה גידול נוסף. "התחלנו לחפש מידע בטירוף, ובדיוק פורסמו כתבות שה־FDA עומד לאשר את קיטרודה", מספרת אלמוג. "בניגוד לתרופות שעובדות על מוטציה ספציפית לסרטן ספציפי, כאן יש מנגנון שעובד על מערכת החיסון. הפכנו עולמות כדי להגיע לתרופה, הגענו לרופא הראשי של מרק העולמית, ניסינו לגייס כסף מעמותות ומתורמים באינטרנט, וכדי לא לאבד זמן עזרו לנו להגיע לאדם יקר שקנה לאשתו קיטרודה והסכים לתת לנו אמפולה אחת מהמנות שחיכו לו בבית המרקחת. לצערי, מבחינה כלכלית משפחות שמתחילות בטיפול עלולות להיוותר בלי קורת גג".

המשפחה פעלה מהר והשיגה עבור דפי קיטרודה, אך "מצבה הידרדר וכשהתרופה הגיעה היא היתה בתרדמת", מספרת אמה נ'. "אבל כשהיא קיבלה אותה היא קיבלה חום — זה היה סימן שהתרופה מפעילה אצלה את מערכת החיסון, וגם לחץ הדם התייצב. זה גרם לנו להיות קצת אופטימיים, חשבנו שזה עובד. אחרי שלושה שבועות דפי קיבלה עוד מנה, אבל כעבור שבוע נפטרה. אי אפשר להיות מוכן לזה, כמו פטיש של 10 טונות על הראש".

"לצערנו לא הצלחנו להציל את דפי, אבל אנחנו יודעים שלא ויתרנו", אומרת אלמוג. "זה היה לתת לה למות או לנסות קיטרודה. ואנחנו כן חושבים שהתרופה השפיעה לטובה, עובדה שהמדדים הפיזולוגיים השתפרו".

פרופ' מרים בן הרוש, סגנית מנהל בית החולים לילדים ברמב"ם ומנהלת המערך להמטולוגיה ואונקולוגיה, היתה הרופאה שטיפלה בדפי. "היא לא היתה משוכנעת שהטיפול יעבוד, אבל ידעה שהמשפחה רוצה, היא השיגה לנו אישור בית חולים, דעת מומחה, עשתה הכל כדי שהילדה תקבל סיכוי לחיות", אומרת אלמוג.

בן הרוש מודה שלעתים פשוט אי אפשר להתנגד למשפחה. "כשהתרופה הזאת עובדת זה קורה לאט לאט, רואים תגובה רק אחרי שלושה חודשים", היא מסבירה. "בחולים עם סרטן סוער, שמתקדם מהר מאוד, אין לתרופה די זמן להשפיע. לכן יש מצבים שבהם לתת את התרופה זה בכלל לא רלבנטי. במקרה של דפי חשבתי שהיא לא תעבור את השלושה חודשים. אבל המשפחה התחננה וחשבה שזה מה שהיא צריכה לקבל. רציתי שהם יהיו שלמים עם הכל, ולכן הסכמתי. זו משפחה מיוחדת, שמאוד האמינה בתרופה. לו הייתי חוששת לפגיעה באיכות החיים של הילדה לא הייתי מסכימה בשום אופן, גם אם ההורים מבקשים. יש טיפולים ניסיוניים שהם קשים ומיותרים, אבל זה לא המקרה של קיטרודה. המוטו הוא תמיד לא לגרום למטופל סבל".

ד"ר קנטה. "יש לנו אחריות להשתמש בטרמינולוגיה מדויקת ולהיות ברורים מאוד" צילום: נמרוד גליקמן

רופאים וחולים בדילמות קיצוניות

האם להעניק לחולים בשלבים מתקדמים את החתימה הנדרשת לשימוש בתרופה גם אם ההערכה היא שלא תוכל לסייע להם? האם לעשות זאת חרף העלויות האדירות הכרוכות בכך אף שאין מידע מבוסס? של מי האחריות כאן בעצם?

"רופא אמור לתת לחולה את כל האינפורמציה, כולל על תרופות שנמצאות בצנרת, שעדיין לא אושרו, בטח כאלטרנטיבה לזבל (טיפולים הרסניים לגוף)", אומר פרופ' יעקב שכטר משיבא. "אני לא מדבר על דברים ברמה עוּברית, אבל בטח על טיפולים שנוסו בפאזה2 (מארבעת שלבי הניסויים בבני אדם) ויש סימנים שהם עובדים. כחולה הייתי רוצה לדעת מהם, גם אם מדובר בעלויות עתק. זכותו של חולה להתמודד עם הדילמה".

פרופ' מיכל לוטם מהדסה עין כרם חושבת אחרת: "לדעתי כשלא מדובר בסרטן העור אין מקום להעמיד משפחות בדילמה. אפשר לדמיין אדם זועק מכאב שמבקש ממשפחתו 'תנו לי מיליון שקל, אני רוצה לחיות' — זה מצב שלא מותיר לחולים ולמשפחה ברירה. אנשים לא ימכרו בית בשביל שיעור תגובה נמוך. מה יהיה אם התגובה לתרופה היא זמנית בלבד, שזה מה שקורה אצל רוב החולים? חייבים לחכות לרגע שתרופה תרכוש לעצמה מוניטין, ואז הרפואה הציבורית תישא בנטל הזה. אני מאמינה שבעוד שנתיים נדע יותר".

הדילמה במקרה שלה פשוטה יותר, היא אומרת, "כי אני רואה חולים עם מלנומה, אנחנו יכולים להמליץ על הטיפול או לתת אותו בתוכנית החמלה. אבל חברים שלי שמטפלים בסוגי סרטן אחרים נמצאים בבעיה, כי החולים שלהם באים ואומרים 'אנחנו רוצים את התרופה של מלנומה'. לדעתי זה לא יכול להיות קו הטיפול הראשון למחלה שזה לא נבדק בה, וטיפול אימונו־אונקולוגי סביר שלא יעבוד אצל מי שקיבלו מינונים גבוהים של כימותרפיה או תרופות לדיכוי מערכת החיסון. כל בית חולים יצטרך לבסס מדיניות אתית להתמודדות עם מקרים כאלה, של תרופה שמבטיחה תקווה בלי עובדות מושתתות היטב. אי אפשר לדברר תקווה ולהכניס חולים לדילמות קיומיות לא הוגנות".

צילום: נמרוד גליקמן

סיכוי של 0.0001 זה יותר מאפס

כשזה מגיע לחולים ולמשפחות עצמם, אכן אין דילמה. "גם אם יגידו לי שיש איזה עלה באוסטרליה שהסיכוי שלו להציל את הבן שלי הוא פרומיל — מחר אני באוסטרליה מביא אותו", אומר יורם שמעון, ראש מועצת מבשרת ציון. בנו איתי בן שמונה, ומגיל שלוש מתמודד עם גידול מפושט בראש. הוא כבר איבד את הראייה בעין אחת, לא שומע באוזן אחת, והדיבור שלו הידלדל לכדי מילים ספורות. "כולם כבר הרימו ידיים", אומר אביו. "בית החולים הרים ידיים ואמר לנו שאין מה לעשות. אבל לנו אין ברירה. יעיל יותר, יעיל פחות — לא מעניין אותי. אני יורה בכל הכלים כדי להציל את הילד. בשביל אדם במצבנו גם קנה סוף בים סוער הוא אוניית מסע. אם מתוך אלף אחד יינצל, כל האלף ירצו לקנות את התרופה. אחרת אתה מתחת לשיש. אז אם יש סיכוי של 0.0001 זה יותר מאפס, כי היום הסיכוי של הבן שלי הוא אפס".

בני המשפחה שמעו על קיטרודה בתקשורת, ולאחר שהשיגו את האישורים הנדרשים ("היתה חתיכת פרוצדורה") קנו כמה מנות. "רצינו להתחיל לתת לו מיד את התרופה, אבל הוא עובר כרגע טיפול ניסיוני והרופאים ביקשו שנמתין להשלמת הטיפול. ברגע שנסיים — ניתן לו קיטרודה, ואין לי מושג קלוש אם היא תעבוד".

גם יוסי כחלון ממושב אלקוש שבצפון מבהיר: כשיש בדל סיכוי, המשפחה עושה הכל. הוא שמע על קיטרודה ממכרים, ומיד ניסה להשיג אותה לבנו אמיתי, בן 13, שסרטן שהחל ברגלו התפשט בכל הגוף. "כשישנו הדבר הכי קטן שיכול לעזור — אתה רוצה לבדוק", הוא מספר. "העליתי את זה בפני הרופאים של אמיתי, הם אמרו לי שזה למלנומה ולא מתאים לסרטן שלו, ושמדובר בתרופה שעולה המון כסף. אמרתי להם שאני מוכן למכור את הבית ולגור באוטו. הם ראו שאני מתעקש, ואחרי דין ודברים ברמב"ם אישרו לנו את התרופה וידעתי שאני חייב להשיג אותה. רציתי לנסות, לא עניין אותי כלום. ביום ראשון השגנו את טופס 29ג', ביום שני היה לאמיתי דימום ואשפזנו אותו. חיכיתי לאישור סופי ממשרד הבריאות ביום שלישי, אבל אז חלה הידרדרות במצבו והרפיתי מזה. ברביעי בערב הוא נפטר".

גם במקרה של ש' בת ה־13 מאזור השפלה, שסרטן העצמות אצלה טופל בכימותרפיה והצמיח גרורות בריאות, הרופא המטפל לא תמך בבקשת המשפחה לאשר לה טיפול בקיטרודה. "רופאים בכירים מאוד שאיתם התייעצתי הציעו לי אותה, משום שבפעם הראשונה זה עשרות שנים יש טיפול שעשוי לטפל בסרטן גרורתי ביעילות מסוימת", מספר אביה. "האונקולוג של הבת שלי התנגד, הוא אמר לי: 'אני לא מכיר מקרה אחד של ריפוי'. זאת דילמה לא פשוטה לרופא. קשה לו להמליץ על טיפול שלא ידוע אם הוא עובד, ושלאחריו המשפחה תפשוט רגל. אבל החלטנו ללכת על התרופה לפני כניסה חוזרת לכימותרפיה. הבעיה היא איך לממן את זה. אני פונה בימים אלה לכל מיני עמותות כדי לבקש עזרה. אנחנו מנסים למצוא את שביל הזהב, לתת כמה מנות ולראות. אם לקיטרודה תהיה השפעה טובה אולי זה יעזור לנו לגייס מקופת חולים כסף בוועדת חריגים. הבעיה היא איך מממנים את האמפולות הראשונות, אבל אם התרופה תעבוד — כבר נשבור את הראש איך להמשיך".

איך זה נראה כשהיא עובדת

ראוי לומר: יש מקרים אחרים, שבהם יעילותה של קיטרודה כבר ניכרת אצל חולים שאינם סובלים ממלנומה. למשל אצל אריאל (גוטקוביץ') בר (65), אב לארבעה מתל אביב, בעל חברות בתחום הפיננסים. הוא סבל מגידול בקיבה ובוושט שהתברר כגרורתי, עבר ניתוח מורכב שעד היום בקושי מאפשר לו לאכול, וזה כשנה משתתף בניסוי בקיטרודה בשיבא. "הפסקתי את הטיפול הכימי, שלא עבד, ועברתי לביולוגי, זה לגמרי עולם אחר", הוא מספר, חיוור אך נמרץ וחייכן. "בכימי את באה לארבע שעות, ושבוע אחרי זה את שק תפוחי אדמה עם כאבים, לוקחת 20 כדורים נגד כל תופעות הלוואי. עכשיו בא הדבר הזה, בסך הכל 50 דקות אינפוזיה, ואחרי אני בחזרה בעבודה. אחרי כל חמישה טיפולים אני עושה סי.טי, ובכל פעם רואים כיווץ של הגרורות. הם כבר התכווצו ב־53%. גרורה אחת הגיעה לאפס ממש, נעלמה. אבל בסי.טי האחרון המצב היה סטטי, אז נראה לאן זה הולך. מאוד מתפעלים כאן מההשפעה של הטיפול עליי, אולי כי אצל האחרים שהתחילו איתי את הניסוי זה לא עבד? אין לי מושג".

גם ל' מהמרכז, בשנות ה־50 לחייה ואם לבת, מטופלת בקיטרודה כבר שנה. גידול סוער בראשה התפשט לכבד, לאגן ולעצמות, והיא עברה כימותרפיה אינטנסיבית. "הכימותרפיה לא עבדה. כשאמרו לי שאין יותר טיפולים עבורי ישבתי ושאלתי את עצמי: מה, אני אמורה להתחיל לשבת ולספור את ימיי לאחור? אבל בתוך ארבעה ימים התקשרו לומר לי שיש ניסוי, בדקו אם יש את החלבון על הגידול והודיעו שאני מתאימה. השיפור בהרגשה בעקבות הטיפול הוא ודאי. מבחינת תופעות הלוואי של קיטרודה אין בכלל מה להשוות לכימותרפיה. ואחרי שהסרטן שלי היה מפושט בכל הגוף, כרגע אני מוגדרת נקייה", היא סיפרה בשיחתנו לפני חודשיים, ובכל זאת נשארה מפוכחת: "חשוב לי לתת תקווה לאנשים. אם התרופה נותנת למישהו אור, להילחם למען החיים — שילחמו. אבל קשה לי עם כותרות נלהבות מדי, עם הבטחות למחיקת גידולים. זה חסר אחריות לומר דבר כל כך נחרץ כשאנשים פה נלחמים על החיים שלהם. אני ריאלית. סרטן הוא מחלה מתעתעת, ומחר היא יכולה למצוא את הדרך לחזור. אני לא באקסטזה מתוצאות טובות, כמו שאני לא צוללת מטיפול שלא עובד. התרופה עשתה לי טוב, ללא ספק. אבל אני לא יודעת אם זה לא זמני". הזהירות, למרבה הצער, היתה במקום. לאחרונה התברר שהגידול שלה חזר, עם החמרה בעצמות ובכבד. "אני בסדר, פיזית ורגשית", היא אומרת, "ואני בונה על הרופאה שלי, היא מתאבדת על החולים שלה".

חרף התעתועים, ואולי גם בגללם, החולים המקומיים ימשיכו לנסות להגיע לקיטרודה, לחכות לאישור של התרופה המקבילה אופדיבו מבית BMS, ולעקוב אחר הממצאים המתעדכנים כל הזמן מהניסויים השונים בשתיהן. גם פרופ' שכטר יודע ש־50 השיחות והאימיילים שקיבל בשבועות האחרונים הם רק ההתחלה: "התרופה של BMS היא תאום זהה של קיטרודה מבחינה ביולוגית, מבחינת האפקטיביות, הרעילות, הליכי הרישום במשרד הבריאות וההתקבלות לסל. הבהלה לקיטרודה שאת רואה היום תהיה משותפת גם לאופדיבו, כשה־FDA יאשר אותו".

מלחמה בסרטן דרך מערכת החיסון - מירוץ עולמי לתרופה המהפכנית

במקביל לקיטרודה עומדת לצאת בקרוב לשוק התרופה Opdivo (Nivolumab) מבית BMS, שכמו הקיטרודה פוגעת במיסוך של התאים הסרטניים ובכך מאפשרת למערכת החיסונית של הגוף לתקוף אותם בעצמה. היא כבר אושרה ביפן, ולאחר שתאושר גם בארצות הברית, בשבועות הקרובים, תימכר גם בישראל. רגע לפני, לד"ר רנזו קנטה, סמנכ"ל גלובלי למדיניות סרטן של חברת BMS שביקר לאחרונה בישראל, חשוב להתייחס לציפיות המוגזמות משתי התרופות, בעיקר בכל הנוגע לסוגי סרטן שאינם מלנומה גרורתית. "יש לנו אחריות חברתית להשתמש בטרמינולוגיה מדויקת ולהיות ברורים מאוד עם החולים", הוא אומר. "הרופא אחראי להציע את כל האופציות לחולה, בפרט כשהטיפול הסטנדרטי נכשל, אבל עד שלא נוכיח שהתרופות עובדות גם בתחומים שאינם מלנומה, אין סיבה לדחוף לחולה תרופות שערכן טרם הוכח".

כשקנטה מוסיף עוד פרמטר שצריך להביא בחשבון, שלפיו "חולים שבדיוק סיימו שישה־שמונה סבבי כימותרפיה לא יוכלו להגיע לטיפול שלנו עם תגובה חיסונית טובה", עולה השאלה למה לא להתחיל את הטיפול בתרופות האימונו־אונקולוגיות לפני טיפול בכימותרפיה שמחלישה את המערכת החיסונית. קנטה מסביר שאת הניסויים מותר לבצע רק בחולים הקשים ביותר, אבל "עכשיו אנחנו מתחילים לבדוק טיפול בשלבים מוקדמים יותר, אצל חולים שעדיין לא טופלו בכימותרפיה, כטיפול מונע גרורות לאחר ניתוח".

גם אם קיטרודה או אופדיבו עצמן לא יהיו התרופה הגדולה לסרטן שלה כולם מייחלים, אין ספק שתחום האימונו־אונקולוגיה עשוי לחולל מהפכה במאבק במחלה. לא בכדי הוא גם נחשב מנוע הצמיחה הבא של חברות הפארמה, שמשקיעות מאות מיליוני דולרים בפיתוח תרופות שיילחמו בסרטן דרך המערכת החיסונית או בקניית חברות שמנסות לעשות זאת. אחת החברות המעניינות בתחום, אגב, היא קומפיוג'ן הישראלית, שמאתרת חלבונים שיכולים לשמש בסיס לפיתוח תרופות נוספות, וכבר חתמה על הסכם שיתוף פעולה עם באייר הגרמנית.